肖定琼向明芳杨忻高敏（四川省肿瘤医院ICU四川成都610041）
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）32-0225-02
【摘要】目的分析呼吸机治疗中人机对抗的原因及其防治措施。方法对97例人机对抗患者进行回顾性分析。结果呼吸机治疗患者中发生人机对抗97例，其原因包括:过度紧张31例，不能耐受气管插管24例，疼痛13例，病人躁动10例，频繁咳嗽7例，气管插管过深或过浅3例，呼吸机管路积水3例，气道阻塞2例,呼吸机漏气2例,气道痉挛1例，潮气量设定不足1例。结论人机对抗的发生均有其诱发因素，及时找出原因予去除，可以避免和减少人机对抗的发生。
【关键词】全麻术后呼吸机治疗人机对抗
呼吸机已经广泛用于危重病人的抢救和各类大手术后的呼吸支持治疗，保持有效的通气支持是保证抢救成功的关键。呼吸机治疗时人机对抗是呼吸机治疗中最为常见的并发症之一[1]，人机对抗是自主呼吸和机械通气不协调或发生对抗，其危害是使分钟通气量和潮气量下降，呼吸做功增加，氧耗量增加,使低氧血症加重,心肌缺血缺氧，诱发心衰，甚至造成病人窒息。及时发现人机对抗,采取适当的护理措施使之协调同步，对于保证呼吸机治疗成功具有重要意义。2010年9月～2011年3月我科共收治全麻术后呼吸机治疗的患者中发生人机对抗的97例。经查找分析原因,并给与正确处理,解除了人机对抗，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料我科共收治呼吸机治疗发生人机对抗患者97例,其中男65例,女32例,年龄38-83岁,平均年龄63.5岁。食管癌术后33例,肺癌术后21例，直肠癌术后19例，胃癌术后9例，肝癌术后6例，喉癌术后3例，膀胱癌术后3例，颅脑外科术后3例。其中经口气管插管94例，气管切开3例。
1.2方法使用PB840呼吸机，通气模式分别采用辅助/控制通气(A/C),同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV），CPAP，SPONT。设置呼吸频率为12～20次/分，吸呼比为1：1.5～2.0，潮气量（VT）8-12ml/KG体重，氧浓度（FiO2）通常＜40%，少数患者短期＞50%，全部患者均采用有创机械通气。
1.3人机对抗的判断机械通气过程中患者表现为躁动不安、呼吸困难，呼吸节律和呼吸动度不规则，心率增快，血压升高，血氧饱和度下降，呼吸机报警[2]。
2讨论
2.1人机对抗的原因
2.1.1患者方面（1）过度紧张：过度紧张可以造成呼吸频率加快或憋气引起人机对抗。（2）不能耐受气管插管：咽喉部特别敏感，喉部不适、恶心、呕吐感强致烦躁不安，不能配合呼吸机，要求拔管或自行拔管。（3）疼痛：患者因伤口和引流管疼痛不适或躁动引起自主呼吸频率加快，加重了人机对抗。（4）频繁咳嗽可造成呼吸节律和呼吸频率的改变，引起人机对抗。（5）气管导管位置不当：包括气管插管位置过深或过浅,气管切开导管脱出气管外诱发人机对抗。（6）气道分泌物过多或痰痂阻塞气道：其中1例因吸痰和湿化气道不充分，造成痰痂形成，阻塞气导管被迫换管，特别是使用脱水剂的患者易出现此现象，拔出导管时发现导管口已被痰痂形成了活瓣，1例因吸痰不及时或不彻底，气道内存有大量痰液，广泛堵塞气道。1例因气导管气囊压力不足，使咽部的分泌物反流。由于气道不畅通气受阻，发生呼吸困难，引起人机对抗；（7）气道痉挛本组1例呼吸机治疗时发生支气管痉挛：由于肺部感染或解除气道痉挛治疗不足，使气道阻力和呼吸做功增加，机体缺氧，导致呼吸机疲劳，呼吸运动不协调，呼吸浅快，从而发生人机对抗。
2.1.2呼吸机方面（1）呼吸机管道或人工气道漏气，引起潮气量不足，自主呼吸费力，呼吸频率和呼吸节律的改变，产生人机对抗。（2）呼吸机管路积水，增加气道阻力，且积水晃动易导致错误触发，导致送气延迟，产生人机对抗。（3）气囊压力过低或漏气。
2.1.3操作者方面（1）通气参数设置不当：控制或支持压力过小、吸气流速过小、潮气量过小等刺激肺牵张反射增强，呼吸运动加强，呼吸频率加快；I：E比设置不当，吸气时间过长、呼气时间过短，导致气体陷闭，增加内源性PEEP，产生人机对抗；（2）模式选择不当：如有较强的自主呼吸患者选用控制模式，没有同步性而产生人机对抗；（3）触发灵敏度设置不当：灵敏度设置过小易导致误触发，过大导致呼吸费力，均可以引起人机对抗。
2.2护理策略
呼吸机治疗的目的是改善患者的通气和氧合，减少呼吸耗氧是呼吸机治疗的重要措施，但是如果患者发生人机对抗不仅不能减少患者呼吸做功，反而使呼吸耗氧增加，加重循环负荷使CO2潴留和缺氧加重导致病情恶化，因此及时发现人机对抗，采取适当的处理措施使人机顺应，对保证呼吸机治疗成功具有重要意义。根据人机对抗发生的原因采取以下措施：
2.2.1过度紧张意识清醒的患者使用呼吸机时可能会认为病情严重，怀疑使用呼吸机有很大危险。对于手术患者在手术前，应向患者和家属讲解使用呼吸机的必要性，告诉患者在使用呼吸机期间医护人员将随时守护在患者身边，当患者呼吸改善后即可停机拔管，消除患者的紧张情绪，鼓励患者与医护人员配合，争取尽早停机拔管。对于躁动不安、不能配合的、不能耐受气管插管的患者，做好心理护理，做好插管病人的舒适度护理，必要时可遵医嘱给予镇痛或镇静药：如吗啡或丙泊酚静脉注射或静脉微量泵泵入。对于长期不能停机的患者可遵医嘱予静脉泵入力月西＋芬太尼。镇静剂能增加人机协调，降低机械通气阻力，降低氧耗，减轻气管插管带来带来的气道高反应性，减轻CO2潴溜［3］。对使用镇静剂的患者，护士要掌握好患者病情的动态变化，并将病情报告医生，以便调整镇静剂使用的剂量和时间及呼吸机的参数或模式。
2.2.2对于气道内刺激咳嗽频繁者可给予利多卡因气雾剂喷气道或向气道内滴入利多卡因稀释液行表面麻醉缓解气道刺激。
2.2.3对于气管位置不当者必须妥善固定呼吸机管道，使用360度转弯接头，测量并记录气管插管插入的长度，对于躁动不安的患者予适当约束肢体，必要时遵医嘱予药物镇静。
2.2.4对于气道分泌物过多或痰痂堵塞者加强护理，适时安全吸痰，加强口腔护理，对气管切开者行声门下吸引。及时清除气道内和气囊周围的分泌物，是保证呼吸机治疗患者气道通畅的重要因素之一，协助患者变换体位或胸背部物理治疗，湿化气道，适时安全吸痰，吸痰前，向患者说明吸痰会有不适及如何配合，让患者有心理准备，鼓励患者咳嗽，以利于吸除深部痰液，吸痰前后根据病情给予高浓度或100%氧。对于气道痉挛者应遵医嘱及时使用解痉药物，静脉泵入特布他林稀释液或氨茶碱稀释液。
2.2.5对于呼吸机方面的因素：上机前应检查管路连接情况，开机前进行使用前呼吸机检测，检查呼吸机是否正常工作，所设的参数与检测结果是否相符，是否漏气，报警参数设置是否合理等。上机后随时巡视呼吸机治疗的情况，检查管路是否有折叠或漏气，检测气囊压力是否合适。及时清除呼吸机管路的积水。
2.2.6对于操作者方面:加强学习呼吸机相关的理论，提高呼吸机的使用水平，呼吸机的参数的设置要符合患者的病情和患者的依从性，在呼吸机治疗的过程中应根据血气分析的结果调整呼吸机参数，以达到呼吸机治疗的目的，减少并发症，提高呼吸机治疗效率。安排有经验的护士或者专人负责管理和准备呼吸机。
在呼吸机治疗的过程中发生人机对抗，护士应采取积极有效地护理措施，在工作中加强与医生的沟通，医护配合，争取在最短的时间内消除人机对抗，达到人机顺应，促进患者尽早停机，早日康复。
参考文献
[1]王一山.实用全症监护治疗学[M].上海：上海科学科技文献出版社,2003:403.
[2]钟强，李树森.ICU患者人机对抗的原因及处理方法[J].中国急诊医学杂志，2006，15（9）：845-847.
[3]蔡柏蔷.机械通气时、镇痛剂肌松剂的临床应用[J].中国呼吸与危重症监护杂志2004，3（3）：142.