王月玲
（新疆精河县人民医院口腔科新疆精河833300）
【摘要】目的：评价微小切口进路坚固内固定治疗口腔颌面部骨折疗效。方法：2011年1月～2015年5月，医院共以微小切口进路坚固内固定治疗口腔颌面部骨折172例，合计手术切口232处，其中口内前庭沟切口或口内前庭沟切口＋局部小切口占96处，单纯局部眼睑或耳屏切口46处，颌下切口37处，头皮冠状或半冠状切口30处，口外原瘢痕处23处，选择1点或多点固定，材料选择小型钛板、微型钛板、可吸收板为主，部分患者配合二尾结扎、颌面固定，术后疗效评价包括术后颌关系、张口度、X线检查、接骨板保留情况、并发症等，术后2年内定期随访，决定是否需要取出钛钉、钛板，部分患者联合颌面牵引。结果：术后当日颌干扰8.72%、开口度≤3cm者39.53%；随访12个月～24个月，未见开口不良者，骨折愈合率92.75%（256/276）；感染发生率5.81%，均在术后1-2周出现，1例患者术后眶下区麻木，11例患者出现轻度咬合干扰，经调整后基本恢复正常，复视与颜面畸形各1例，14例取出钛板。结论：微小切口进路坚固内固定治疗口腔颌面部骨折整体疗效较好，骨折愈合率高，但早期可出现颌干扰、咬合困难等并发症，需联合调整、牵引治疗，术后早期还可能出现感染等并发症，部分患者可能因异物感等原因取出钛板。
【关键词】口腔颌面部骨折；微小切口；坚固内固定
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）23-0057-02
创伤已成为临床常见病，据估计全世界每天约20000人死于创伤。口腔颌面部损伤是最常见的创伤类型，颌面部暴露在外部环境，且有明显的突出于体表的解剖解耦，更易发生损伤，颌面部损伤约占创伤总数的30%～40%，占同期口腔科住院患者的70%～80%，其中骨折约占30%[1]。人体口腔颌面骨不足类型较复杂，骨折范围、严重程度主要与外力大小有关，若处置不当，可能遗留功能障碍，影响外观，损害患者心理健康。形态与功能统一是处理口腔颌面部骨折的基本原则，坚固内固定技术（Rigidinternalfixation，RIF）是常用手术，优点突出，组织创伤小，材料生物相容性好，有助于咀嚼功能恢复。其中又有部分可采用小切口手术，进一步控制创伤。2011年1月～2015年5月，医院共以微小切口进路坚固内固定治疗口腔颌面部骨折172例，患者预后较好，现报道如下。
1.资料及方法
1.1一般资料
本组172例患者，其中男150例、女22例，年龄5～81岁、平均（31.4±5.2）岁。致伤原因：交通事故伤80例、暴力30例、摔伤29例、暴力27例、其它6例。单纯下颌骨骨折69例、鹳骨或合并鼻眶骨折30例、上颌骨鹳骨或合并鼻眶骨折29例、上下颌骨或合并鼻眶骨折17例、单纯上颌骨或合并鼻眶骨折15例、其它12例。合并神经损伤18例，以眶下神经、下牙槽神经、面神经损伤为主。合并全身伤58例，合并创伤71处，主要为颅脑损伤、四肢损伤、眼损伤。手术时间在2h～2年，其中3个月以上均为陈旧性骨折手术患者，多数在1～2周内手术占51例。
1.2方法
手术均采用微小切口坚固内固定治疗，多数患者采用组合切口，合计手术切口232处，其中口内前庭沟切口或口内前庭沟切口＋局部小切口占96处，单纯局部眼睑或耳屏切口46处，颌下切口37处，头皮冠状或半冠状切口30处，口外原瘢痕处23处。入院后，均进行详细的临床查体、常规瓦氏位片等X线片、二维CT检查，必要时给予三维重建，明确骨折线，选择是否采用坚固内固定，进行骨折分型，判断是否为新鲜骨折。局麻或全麻手术，以颧骨颧弓骨折为例，局麻与全麻各半，经口内前庭沟切口入路＋面部小切口为例，一般采用鼻内镜辅助，切开粘膜、深部软组织，暴露骨折位置。直视下剥离皮瓣，置镜，内径下手法复位，达到满意复位效果，选择1点或多点固定，材料选择小型钛板、微型钛板、可吸收板为主，可多切口手术，部分患者配合二尾结扎、颌面固定。术后凡士林砂条填塞鼻腔，静脉应用抗生素5～7日，术后2～4日，抽取凡士林，静脉给予抗生素5d～7d，术后2～4d。术后疗效评价包括术后颌关系、张口度、X线检查、接骨板保留情况、并发症等。术后当日、第4周，评价咬合关系，检查是否出现颌干扰。术后第4、3个月，检查开口度，以开口度达到3cm为正常表现，2～3cm为轻度开口受限，＜2cm为中重度开口受限。术后第1周、1个月、3个月、6个月拍摄相应骨折位置的X线片，观察骨折愈合情况，部分患者需定位解剖点，评价面部对称性。术后2年内定期随访，决定是否需要取出钛钉、钛板。部分患者进行颌面牵引。
2.结果
术后当日，出现15例颌干扰，术后4周复查7例颌干扰，颌干扰多为多部位骨折患，特别是上颌骨骨折、鹳骨复合体骨折合并其他部位骨折患者。患者当日，开口度≤3cm者68例，随访12个月～24个月，未见开口不良者。涉及276处骨折，其中X线检查256处愈合良好。出现感染10例，均在术后1～2周出现，伤口表面出现瘘管，给予抗生素治疗，含口内切口与不含口内切口手术入路感染率差异无统计学意义（P＞0.05）。1例患者术后眶下区麻木，11例患者出现轻度咬合干扰，经调整后基本恢复正常。出现复视1例、颜面畸形1例，其余恢复良好。14例患者取出钛板，主要原因为感染4例、患者要求取出5例、儿童患者2例、异物感5例。
3.讨论
口腔颌面骨本身并不具有致死性，考虑到多数患者多其它部位骨折，该类骨折一般在致死性损伤控制后开展，部分患者甚至以陈旧伤就诊，延迟了骨折的复位与固定，导致治疗效果不理想。从本次研究来看，既往微小切口坚固内固定治疗口腔颌面骨折整体疗效较好，骨折愈合率达到92.75%（256/276）。尽管术后当日多见颌干扰、开口不良，但联合口腔牵引等辅助治疗，多数畸形消失。需注意的是，手术也存在部分并发症，如感染、神经损伤、复视、颜面畸形等，多见于大面积多处骨折、软组织损伤严重、伴眼损伤患者[2]。
口腔颌面骨折治疗的主要目的在于复位错位骨折端并重新获得咬合关系，同时在此基础上尽可能兼顾面部形态、功能一致，恢复颌骨中断应力轨迹。微小切口坚固内固定已基本取代钢丝结扎内固定，特别是近年来CT等影像学检查技术、口腔修复技术、内镜技术的发展进步，微小切口坚固内固定已适用于绝大多数口腔颌面骨折。面中部骨折特别是鼻眶筛区骨折治疗难度相对较大，解剖解剖精细、层次重叠、轮廓曲线对，处理难度大，常累及颅脑骨折，需注意三大支柱的重建[3]。对于合并下颌骨骨折者，需利用咬合位置判断上颌骨咬合位置，先恢复咬合关系，再选择合适的钛板固定。
综上所述：微小切口进路坚固内固定治疗口腔颌面部骨折整体疗效较好，骨折愈合率高，但早期可出现颌干扰、咬合困难等并发症，需联合调整、牵引治疗。
【参考文献】
[1]范强.坚固内固定技术在口腔颌面外科的临床价值分析[J].临床医药文献电子杂志，2014，1(3):338.
[2]赵丽娟，桑琳霞，杨彩云.口腔颌面外科术后感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(1):190-193.
[3]张勇，刘磊.颧骨颧弓骨折的分类及诊治[J].现代生物医学进展，2007，7(12):1896-1897.