电针治疗良性前列腺增生症疗效评价

论文摘要

研究目的明确电针中骼、会阳治疗良性前列腺增生症的近期疗效和6个月及18个月的随访疗效及其安全性。研究方法采用前瞻性、多中心、随机分组,单盲法（盲评价者）,对照研究。材料和方法1.病例来源与分组1.1病例来源：所有纳入的良性前列腺增生症的病例均为中国中医科学院广安门医院、护国寺中医医院和河北省冀州市医院三家医院针灸及泌尿科2005年1月至2007年10月的门诊或住院病人。共完成175例,电针组87例,药物组88例。其中广安门医院64例（电针组31例,药物组33例）,河北省冀州市医院71例（电针组36例,药物组35例）,护国寺医院40例（电针组药物组各20例）。1.2随机方法：采用协作中心统一化随机分组,用sas统计分析软件生成随机数字表,制作密封随机化分组信封（事先设计好不透光的随机分组信封,顺序号贴在信封外面,随机数及组别则密封于内）。每家医院为一个研究单元,随机分为3组,每组60例,所有入选病例按照各中心的纳入顺序编号。课题实施过程这,由于护国寺医院符合纳入标准的病例较少,为顺利完成课题研究,在不影响随机分组的原则下,将护国寺医院部分随机信封,随机分配其他两家医院。1.3盲法：评价者及数据处理者盲。2.诊断及纳入标准2.1诊断标准：2001年第5届国际良性前列腺增生咨询委员会国际科学委员会推荐的诊断标准：（1）排尿困难：排尿踌躇,尿细无力,费时费力,尿流中断；（2）肛门指诊：两侧叶增大,光滑有弹性,中央沟变浅或消失；（3）B超检查：前列腺增大,重量大于20克；（4）尿流率测定：尿量大于150ml,最大尿流率(15ml；（5）残余尿：经腹B超检查法；具备（1）、（2）、（3）、（4）或兼（5）即可诊断症状定量国际前列腺症状评分（I-PSS）：（见附表）I-PSS为美国泌尿协会（AUA）衡量委员会所制定的症状量化评估法,为世界性公认的BPH的评估方法。总的评分范围从0-35分,即从无症状至严重症状。按评分将症状分为轻、中、重三度。0-7分为轻度,8-19分为中度,20-35分为重度。2.2纳入标准（1）年龄50-80岁；（2） I-PSS评分为轻中度患者（I-PSS<20）；（3）良性前列腺增生症排尿障碍症状出现三个月以上；（4）停止α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂及中药1周以上；（5）生命体征平稳；（6）意识清楚,一般情况良好,能配合检查及治疗；（7）志愿参加,签署知情同意书。2.3排除标准。（1）年龄（50岁,或）80岁；（2）有路结石、前列腺癌、膀胱肿瘤、急慢性肾功能衰竭,尿道狭窄,神经原性膀胱、淋巴、尿路感染等原发疾病导致的排尿障碍患者；（3）低血压患者；（4）生命体征不平稳；（5）由于经济或距离远等原因不能坚持治疗者；（6）严重惧针者。2.4剔除标准和脱落标准（1）诊断错误、患者纳入后不足1周出现拒绝参加实验或其它原因不能继续本研究的病例为剔除病例。（2）研究期间患者发生危及生命的病症、死亡或出现其它病因造成排尿障碍的病例为脱落病例。（3）患者依从性差的病例（电针治疗少于6次,药物治疗少于14天）为脱落病例。3.治疗方法3。1电针组：穴方：中髎、会阳,均双侧。选用电针频率20Hz,疏密波,电流量以患者能耐受为度。留针30分钟。隔天针一次,每周治疗3次,6次为一个疗程,共治疗两个疗程。3.2药物组：采用公认有效的药物对照。给予盐酸特拉唑嗪（马沙尼）,每次2mg,每日1次,睡前服,首次服用剂量减半。服药4周。4.疗效评价及标准4.1观察项目（1）国际前列腺症状评分（International prostate symptom score, I-PSS）（2）最大尿流率（maximal urinary flow rates, Qmax）:（3）前列腺体积、残余尿（post-voided residual urine volume, PVR）:（4）泌尿症状困扰积分（bother of score, BS）:4.2临床疗效评价4.2.1主要疗效评价指标：（1）国际前列腺症状评分；（2）最大尿流率；（3）残余尿。4.2.2次要疗效评价指标：（1）前列腺体积；（2）24小时憋尿困难次数；（3）夜尿次数；（4）泌尿症状困扰积分。5.安全性评价观察、记录电针组治疗过程中出现的针刺局部疼痛、晕针、断针、盆腔脏器功能障碍、神经损伤和后遗疼痛（>2h）等不良反应。观察、记录药物组出现头晕,头痛,直立性低血压等的不良反应。6.不良事件处理方法：针对不同程度的不良事件制定一系列处理措施,其中重度不良事件如折针,立即终止试验并移送外科进行紧急救治,同时通知科研管理部门以及伦理委员会。7.剔除和脱落病例：剔除病例0例。脱落病例14例,占全部纳入病例的8%。其中电针组5例,占电针组纳入病例的6.9%；药物组8例,占药物组纳入病例的9.09%；退出原因与本试验措施无关,以上病例均为脱落病例。8.统计分析由中国中医科学院广安门医院临床评价中心负责本课题统计分析工作。使用SPSSll.O统计分析软件,统计内容包括国际前列腺症状评分、最大尿流率、膀胱残余尿、前列腺体积、泌尿症状困扰积分、憋尿困难次数及夜尿次数的疗效,治疗7天、4周、随访6个月、随访18个月的疗效、以及不同年龄段,症状轻重分类,残余尿轻重分类与治疗效果之间的关系分析等。针对统计分析指标的不同,分别采用t检验、卡方检验、秩和检验、协方差分析、双变量相关分析（Spearman等级相关系数）等方法。脱落病例4周疗后数据进行itt分析,即以最后一次数据结转为疗后数据。（具体见中国中医科学院广安门医院临床评价中心统计分析报告）结果1.两组基线情况比较电针组与药物组在年龄、基础疾病方面进行均衡性分析,差异无显著性意义,具有可比性。电针组与药物组疗前病情进行均衡性分析,其中前列腺体积、膀胱残余尿、最大尿流率、差异无显著性意义,具有可比性。国际前列腺症状评分,泌尿症状困扰积分差异有显著性意义,电针组高于药物组,考虑为针灸科患者多数经过其他方法治疗无效后来寻求针灸治疗,故病情较重所致。2.疗效评价2.1主要结局指标评价：治疗4周,电针组IPSS、Qmax、PVR治疗前后比较均有极显著性差异（P<0.001）。药物组IPSS、Qmax、PVR治疗前后比较均有极显著性差异（P<0.001）。两组各观察指标差值组间比较,电针组改善IPSS优于药物组,有极显著性差异。（P<0.001）,电针组提高Qmax及减少PVR优于药物组,有显著性差异（P<0.05）。疗后6个月随访,电针组改善IPSS、提高Qmax、减少PVR优于药物组（P<0.01）,疗后18个月随访,电针组改善IPSS、提高Qmax、减少PVR优于药物组（P<0.01）。2.2次要结局指标评价：治疗4周,电针组及药物组均可改善BS,减少24小时憋尿困难次数及夜尿次数,有极显著性差异（P<0.001）。两组治疗前后前列腺体积差异无统计学意义（P>0.05）。组间比较表明,电针组改善BS评分及减少24小时憋尿困难次数优于药物组,有极显著性差异（P<0.001）；电针组减少夜尿次数优于药物组,有显著性差异（P<0.05）。3.安全性评价电针组87例患者针刺治疗890余次,无1例发生晕针、断针、盆腔脏器功能障碍、神经损伤和后遗疼痛（>2h）等不良反应。讨论我们采用三中心随机对照试验方法评价电针中骼、会阳穴治疗良性前列腺增生的临床疗效,结果表明：电针中骼、会阳穴与药物盐酸特拉唑嗪治疗4周均可降低IPSS评分、提高最大尿流率、减少残余尿,降低泌尿症状困扰积分、减少24小时憋尿困难次数,减少夜尿次数,差异有极显著性意义（P<0.001）；电针组IPSS降低6.68±2.84,Qmax升高4.05±4.07ml／s,PVR减少33.94±47.01ml,与药物组比较,差异有显著性意义（P<0.05）,电针组优于药物组。随访6个月、18个月,仍有上述指标的改善,电针组仍优于药物组,说明疗效优势明显,持久。最新系统性回顾研究显示：对于下尿路症状的治疗,所有α1-AR阻滞剂具有相似的效果,可使IPSS评分降低30～45%,最大尿流率增加15～30%。本研究中电针中髎、会阳穴4周使IPSS评分降低41%,最大尿流率增加49%,疗效有一定的优势,且安全无副作用（本研究中电针组无1例发生不良反应）。从症状改善方面分析电针的作用机理发现,对于储尿期膀胱刺激症状,如尿急、尿频和夜尿多,严重影响BPH患者的生活质量,导致储尿期症状的主要原因是膀胱逼尿肌的过度活动,良性前列腺增生膀胱出口部梗阻的患者40%—60%伴有这种改变,电针组可明显改善良性前列腺增生患者尿急症状及夜尿次数,分析电针中髎、会阳穴可能有稳定膀胱逼尿肌的作用。对于良性前列腺增生膀胱出口部梗阻造成残余尿增多,电针组治疗后减少残余尿优于药物组（P=0.020）。考虑电针中髎、会阳穴可能通过增加逼尿肌收缩力或松弛尿道平滑肌,从而达到减少患者残余尿的作用。从选穴的神经支配来探讨电针的作用机制发现,支配前列腺和膀胱的神经主要来自盆神经从,为双自主神经支配,中髎穴位于第三骶后孔,深层有第三骶神经,与盆神经进入骶髓排尿中枢S2-4有研究表明：骶尾部低频电刺激可调节膀胱贮尿和排尿期的神经反射弧,抑制或兴奋逼尿肌,调节逼尿肌与外括约肌功能。会阳穴定位在骸部,深处是直肠,直肠与膀胱同为腰骶植物神经所支配,推测深刺二穴可调整植物神经功能,调整膀胱及前列腺的植物神经支配。从中医理论来说,良性前列腺增生症,属于中医“癃闭”、“小便不禁”范畴。临床表现为尿频、尿失禁、排尿困难、尿潴留。该病的发生与膀胱功能密切相关,《素问·灵兰秘典论》中曰“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。《素问·宣明五气篇》中日“膀胱不利为癃,不约为遗溺”。因此膀胱病证主要表现在小便是否能通利。究其病机,多因湿热、气结、瘀血阻碍膀胱气化；或肾阴、肾阳不足致膀胱气化不行所致。巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中说：“诸淋者有肾虚而膀胱热故也”；另在《诸病源候论·小便不禁候》提出“小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也……不能温制其水液,故小便不禁。”可见本病不论虚实,皆为膀胱气化失司所致。因此,调理膀胱气机,恢复膀胱气化功能,为治疗的关键。中髎、会阳穴为足太阳膀胱经经穴,二穴均位于骶尾部,又为局部取穴,长针深刺,可气至病所,有调整膀胱经经气,恢复膀胱气化的作用；故深刺二穴并加电针以增加刺激量,治疗良性前列腺增生症所致排尿困难疗效较好。综上所述,电针中骼、会阳穴可能有稳定膀胱逼尿肌、增加逼尿肌收缩力或松弛尿道平滑肌的作用,其机理有待于进一步验证。结论1电针中髎、会阳穴可降低国际前列腺症状评分、提高最大尿流率、减少膀胱残余尿、降低泌尿症状困扰积分、减少24小时憋尿困难次数、减少夜尿次数,且对以上观察指标的改善优于药物盐酸特拉唑嗪。疗后6个月、18个月仍有改善国际前列腺症状评分、减少膀胱残余尿、提高最大尿流率的作用。2电针中髎、会阳穴可以缓解轻中度良性前列腺增生症排尿困难症状,起效快,是一种安全有效的方法。具有很好的临床推广应用价值。3今后将进一步进行电针中髎、会阳治疗良性前列腺增生的量效学评价及其机理研究。

论文目录

• 中文摘要
• Abstract
• 英文缩略词表
• 文献综述
• 前言
• 诊断标准与方法
• 结果与分析
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 附表
• 致谢
• 个人简历