张瑜蔡坤张蕾(通讯作者)
（青岛市市立医院山东青岛266011）
【摘要】目的：将精细化管理运用于PICC门诊建设并有效控制导管相关性感染等并发症发生的效果评价。方法：收集2013年2月～2015年1月在PICC门诊置管、维护的病人资料，通过精细化管理前后的对比，在专科门诊建设、精细化管理理念和服务意识的加强，以及从并发症入手精细化管理的改进等方面进行效果评价。结果：统一规范加强精细化管理培训，严格手消毒规范，增加无菌操作和洗手的依从性，从细节入手有效的预防了并发症的发生，使置管后导管相关性感染、意外脱出、漏液、堵管的发生率均明显降低（P＜0.01，P＜0.05）。结论：通过精细化管理可有效的规范护士行为，在每一个细节上精益求精，运用科学的理论和方法，细化分解每一项具体的置管、维护工作，细化管理制度中的各个环节落实，降低PICC导管相关性感染等并发症的发生率，提高导管使用的安全性，使患者得到长期有效的治疗需要。
【关键词】精细化管理；PICC；门诊；并发症；预防
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）07-0012-02
天下之大事，细节决定成败，精细化管理是科学管理的较高境界，是一种先进的管理文化和管理方式，是一个不断改善、提高的动态过程；是一种意识、一种工作方法和工作习惯[1]，已被越来越多的管理者所接受和运动。精细化管理最基本的特征可以用精、准、细、严四个字来概括，精：就是精益求精，把工作做到极致；准：就是准确地数据和计量，准确地时间和正确的工作方法；细：就是流程细化、管理细化和执行细化；严：就是严格执行标准和制度[2]。我科于2014年2月将精细化管理应用于PICC专科门诊建立与并发症的预防中取得了较好的效果，现介绍如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
收集PICC门诊置管、维护病人的信息，将2013年2月～2014年1月，设为对照组，为未开展精细化管理之前，置管210例，维护1600例，平均带管日112天，其中维护乳腺科436例，胃肠科262例，血液科234例，肿瘤科597例，其它科室71例，男性695例，女性905例，年龄13～82岁，平均（56.32±6.37）岁。PICC专科门诊应用精细化管理后：2014年2月～2015年1月设为观察组，其中置管260例，维护2300例，平均带管176天，其中维护乳腺科649例，胃肠科407例，血液科398例，肿瘤科724例，其他科室122例，男性1026例，女性1274例，年龄12～84岁（59.32±7.49）岁，两组患者的病种、年龄、性别等差异无统计学意义。
1.2方法
1.2.1门诊的建立：我院于2011年底成立PICC专科门诊，由两间房间组成，一间为维护室，分为维护区和准备区，另一间为置管室（置管专用床、超声机、治疗车等），由2名PICC专职护士进行维护操作，一名专职置管，由获得中华护理学会PICC高级培训班资质认证，职称为主管护师，临床专业护士工作10年以上护师担当。制定PICC专科门诊工作制度、流程；置管、维护操作标准；应急预案；并发症的观察处理方法；会诊流程等。建立PICC档案，利用电子信息平台，建立PICC电子档案，置管时登记病人的基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、诊断、PICC置入时间、部位、血管名称、体内长度、外露刻度、臂围、置入方式、导管尖端位置等。维护时将登记：姓名、更换贴膜、正压接头、冲封管情况、局部皮肤情况等。
1.2.2强化精细化管理理念：营造护理精细化管理文化氛围，完善PICC门诊规章制度及工作标准是精细化的关键和必要保障。首先，修订了各层次护士职责、专科护士职责，明确了各项工作内容，做到有据可查、有章可循。细化置管及维护流程，具体包括：末端修剪导管置管流程、头端修剪导管置管流程、盲穿、塞丁格及B超引导下塞丁格的置管流程及相应的操作考核标准。维护流程包括：维护流程、封管流程、特殊并发症处理流程等。细化应急预案：意外脱管、导丝滑入体内、意外断管、导管破损等应急流程以及预防导管相关性血流感染标准操作流程等，遵循“实施-监控-反馈-改进-在提升”循环，不断总结和提高精细化管理内涵。
1.2.3精细化服务意识：转变专科门诊、专职护士工作观念，PICC留置在体内路径长、时间久、且需要反复住院治疗、门诊维护，药物反应引起身体上的不适与反复住院、维护带来的精神上、经济上的压力都大大超出了病人的承受能力，而且肿瘤病人带管回家担心导管维护不当、并发症增多的焦虑情绪不易缓解。我们采用置管后发放PICC导管维护手册，详细记录病人置管后导管的情况，包括：置入的时间、体内的长度、导管的型号、规格、部位等，登记换药的情况及大量的宣教材料，包括一些温馨的提示，如：置管后自我维护小妙招；需要立即联系医院的特殊情况；携带导管，突发情况的急救方法；日常生活“八知道”；携带PICC后，我来教您洗澡……；PICC导管维护健康知识窗；给病人介绍什么是PICC；为什么PICC能有效地、安全滴为您提供输液帮助；适应于哪些患者；置管的优点是什么；置管后，自身需要注意些什么；导管应该做哪些日常维护；PICC会影响生活吗；日常生活中应注意些什么……并配有卡通图案，形象生动，让病人有踏实、舒心的感觉，真实地为病人提供“五心服务法”[3]即：热心接诊（一张笑脸、一声问候、一句祝福、一程导诊）；精心诊疗（一个请字、一双暖手、一份专注、一本手册）；细心计划（一段家常、一番比较、一句安慰、一点建议）；耐心治疗（一份解答、一把搀扶、一针穿刺、一番叮咛）；暖心沟通（一份档案、一段相送、一次回访、一条24小时的绿色通道）。
1.2.4从导管相关性感染入手的精细化改进：由科室感控小组成员加强对PICC专职护士的培训，进行导管相关性感染项目的预防教育，严格规范洗手的依从性。认真检查无菌物品，病人戴口罩、帽子、穿拖鞋进入置管室，置管时必须最大面积的无菌化屏障覆盖，操作中置管者严格无菌技术及使用无粉手套、穿无菌手术衣、戴圆帽，严格穿刺部位清洗、消毒，应用皂液清洗后，再给予75%酒精按照顺时针、逆时针、顺时针的顺序消毒三遍待干后，最后使用聚维酮碘溶液同样按照顺时针、逆时针、顺时针的顺序整臂消毒三遍，待干。维护时病人戴口罩进入维护室，家属严禁入内，维护时戴无菌手套，严格按照标准的维护换药流程进行操作并遵循个性化原则处理穿刺部位及敷料的选择等特点。
1.2.5从导管意外脱出问题的精细化改进：置管后向病人详细交待导管保护的重要性和防止脱管的各项措施，加强护士换药手法、贴膜固定方法及责任心的教育，妥善固定导管并保持适宜的外露长度。采用丝袜固定法和外套袖固定法防止穿脱衣服时拉扯导管，对烦躁不安的患者加强家属的宣教力度，做好看护，必要时应用适宜的约束，保持镇静，防止导管的拖拽。采取24小时电话咨询服务业务并开展PICC应急绿色通道[4]，如在节假日或夜间休息时出现导管脱出或严重感染急需换药、导管漏液、断裂等紧急情况，立即开通急诊绿色通道24小时便民应急服务。
1.2.6从导管漏液、断裂问题的精细化改进：严格导管置入途径，从由原来的肘下盲穿上升到B超引导下地PICC置管技术，避免了导管在肘部病人活动的不适以及屈肘后引起的导管折痕，反复出现折痕增多极易导致导管渗漏，严重者导致导管断裂。规范护士冲管手法及使用10ml以上的一次性预冲器，防止因暴力冲管而引起的导管损伤。培训CT室及磁共振室的护士，分辨普通型PICC及耐高压PICC导管的区别，防止高压注射造影剂产生爆管或断裂。指导病人做好自我家庭维护，避免剧烈运动或暴力拔管，对有意识障碍、躁动的病人实行包扎固定法，将体外导管部分严密包裹，防止病人自行拖拽导致导管断裂。
1.2.7从导管堵管问题的精细化改进：指导并规范病房护士进行正确的冲、封管手法，输入脂肪乳、TPN或粘稠、大分子量的液体时每4小时冲管1次，使用正确的肝素液浓度进行正压封管。指导病人减少剧烈呕吐、咳嗽及便秘等情况发生，必要时治疗原发病，避免胸、腹腔压力过高，不要拎太重的物品，严禁超过5kg的重量，避免睡觉时压迫置管侧上肢。每日观察，对出现回血的病人要及时就诊冲管，避免长时间血液凝固阻塞导管，护士应将带有微栓的回血抽掉，重新接无菌生理盐水冲洗导管，如正压接头内有回血，应一并更换，必要时使用带有小夹子的连接管。
1.3统计学处理
所有数据采用SPSS13.0软件系统进行统计学处理，结果表示：计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为有显著性差异。
2.结果
结果见表。
表实行精细化管理前后并发症及满意度调查[例（%）]
组别例数导管相关性感染意外脱管漏液堵管满意度%
对照组16006（0.38）8（0.50）9（0.56）12（0.75）85
观察组23003（0.13）3（0.13）4（0.17）3（0.13）97
χ23.6494.3284.2279.762
P0.045*0.037*0.040*0.002**
注：*P＜0.05，**P＜0.01。
3.讨论
3.1PICC门诊开设的重要性
PICC门诊的开设可以从根本上解决了病人的后顾之忧，减轻了病房工作压力，满足了门诊置管病人的日常维护。专职护士、专科门诊、专业化护理减少了各种并发症的发生，满足了出院患者对PICC延续护理服务的需求。
3.2精细化管理减少了并发症的发生
PICC置管成功只是一个开端，长期留置期间能有效预防并发症才是带管患者的福音。精细化管理从细节入手，从预防抓起，将置管、维护过程中的关键问题，薄弱环节进行拾遗补漏，提高了专科门诊的预警能力和应急能力，专业化的预见并减少了并发症的发生，有效提高了导管的带管使用率。
3.3树立精细化护理服务理念，提高满意度
将精细化服务理念通过培训、讲座等形式进行深入教育，让护理人员意识到细节服务的重要性，树立忧患意识，加强工作责任心，灌输以病人为中心，“五心”服务法，树立全过程、全方位、精心的护理服务理念，将制度明确化、规定明朗化、操作规范化、服务细节化，做到有章可循、有据可依，有效的提高了细节服务质量，达到医、患双满意的双赢效果。
总之，细节决定成败，在护士唯一可以操作的经外周置入的中心静脉导管治疗中，怎么能体现我们护士工作的优势是我们应分外重视的问题。也只有从细节入手，狠抓：重细节、重过程、重落实、重质量、重效果。在每一个细节上精益求精，运用科学的理论和方法，细化分解每一项具体的置管、维护工作，细化管理制度中的各个环节落实，才能有效的预防并发症，增加导管使用天数，提高病人优质生存质量，真正做到关心、尊重病人，增加了信赖度和满意度，促进了专科护理的发展，优化管理模式，提高护理管理质量，为更多的PICC置管患者能得到更加细致的、便利的、优质的、高效的、满意的服务提供了保证。
【参考文献】
[1]黄少华，梁慧屏，罗艳等.精细化管理在ICU中心静脉导管护理中的应用[J].中国医学创新杂志，2012，9(26):44-45.
[2]刘丽.精细化管理在供应室和无菌室的应用[J].现代医药卫生杂志，2012，28(23):3668-3669.
[3]黄行芝，刘忠俊，万恩桂.“五心”工作法在护理管理中的应用[J].护理学杂志，2004，19(23):42-43.
[4]李静，田丽，郝莉等.PICC专科护理门诊实施效果评价[J].中国护理管理杂志，2013，13(8):79-81.