叶娟
浙江省兰溪人民医院急诊室（321100）
摘要：主要探讨神经内科压疮患者不同的清创方法的效果。按入选标准选择神经内科压疮患者48例74处Ⅱ－Ⅳ期压疮，分为3组，即自溶清创组、保守性锐器清创组和联合清创组，按操作流程分别评估和清创，清创后均给予水胶体敷料、油纱等覆盖至愈合，从初诊至治疗结束，全程给予气垫床减压、每2h翻身1次、经口或鼻饲管营养支持、活动和皮肤护理指导等全身干预。记录3组的压疮愈合计分、清创期时间和愈合时间，使用单因素方差分析比较3组的结果。结果是自溶清创、保守性锐器清创和联合清创3种清创方法的清创期时间分别为（34.29±17.88）d、（20.88±10.30）d和（17.81±8.56）d，差异有统计学意义（P＜0.01），联合清创法的清创期时间明显短于其他2种方法的清创期时间；愈合时间分别为（107.05±100.97）d、（78.42±59.75）d和（66.21±45.39）d，差异无统计学意义﹙P＞0.05）；3种方法清创后第1－3周的愈合计分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论联合清创是神经内科患者压疮最适宜的清创方法，采用清创胶将坏死组织软化水解后分次剪除，可确保清创的安全有效，缩短清创期，促进伤口愈合。
关键词：压力性溃疡；清创术；伤口愈合
压疮是卧床和重症患者的常见并发症，久治难愈的慢性伤口成为其临床特征。清创是压疮治疗的关键环节。上世纪90年代以来由于伤口专科护理的发展,国外对护士能执行的清创方法有了突破性的研究进展，主要有自溶清创、保守性锐器清创；另有研究建议，联合使用清创方法更安全有效。笔者将清创方法的持续性改良作为主要研究课题取得初步结果,分析3种清创方法的清创效果，并探讨影响清创效果的因素，对48例74处Ⅱ—Ⅳ期压疮患者进行了研究，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象纳入标准
在本院就诊的Ⅱ—Ⅳ期压疮并有清创指征的患者，年龄≥18岁，家属或患者有积极治疗的愿望。剔除标准：有出血倾向或近期接受抗凝治疗的患者，患者或家属不能配合。
1.2分组方法
采用患者初诊挂号的身份识别号末2位数&pide;3的余数进行随机分组，单号入第1组，双号入第2组，0入第3组。抓阄方法确定第1组为锐器清创组；第2组为自溶清创组；第3组为联合清创组。
1.3清创方法
所有入选压疮每次按照统一的评估流程及其内容进行评估记录，按3种清创方法的操作流程分别给予清创处理：自溶清创组将水凝胶，均匀涂抹于坏死组织区约5mm厚加生理盐水纱布保湿覆盖，低敏宽胶带封贴，隔日更换1次；保守性锐器清创组按照保守性锐器清创指南使用无菌剪刀，用血管钳分离和提起坏死组织并剪除，每次清创后局部使用生理盐水纱布覆盖，外层敷料固定及更换时间同自溶清创组；联合清创组先按自溶清创方法处理，2～3d后按保守性锐器清创方法分次剪除坏死组织，每次修剪后再涂抹水凝胶、用生理盐水纱布保湿覆盖，外层敷料固定及更换时间同自溶清创组。
1.4清创后处理和全程整体干预
3组清创结束后，局部每次按流程评估，根据其渗液量和组织颜色选择敷料，保湿覆盖，隔日更换1次至愈合。每例患者从初诊开始至治疗结束均接受全程整体干预。
1.5观察指标
3组结束清创的指征：坏死组织全部清除转为红色组织。观察记录每处压疮的清创期，即每处压疮从清创开始至结束清创所需的时间。
1.6统计学分析
建立数据库，使用SPSS11.0软件进行统计学分析。压疮清创期用（X±S）表示，分析影响因素分析采用多元线性回归分析。
2结果
2.1压疮的清创期
2.1.1各期压疮的清创期比较本组48例74处压疮清创期（24.15±14.52）d。方差齐性检验结果显示方差不齐，采用DunnettT3方法进行多重比较。
2.1.2组清创方法的清创期比较各期压疮3种清创方法清创期比较见表3，由于方差不齐，采用DunnettT3法进行多重比较。
2.2清创期影响因素的多元线性回归分析
本组48例74处压疮完成清创过程,其中3例压疮患者因原发病加重死亡,45例70处压疮愈合。将年龄、性别、原发病、是否合并糖尿病、压疮部位、组织类型、渗液量、压疮分期作为自变量，将清创期时间作为应变量,进行多元线性回归分析。其中原发病诊断标化为1=卒中，2=截瘫，3=神经系统变性或中毒；将压疮部位标化为1=躯干，2=肢体近端，3=肢体远端；将糖尿病标化为1，无糖尿病为0。
3讨论
3.1压疮清创方法的改良
2005年以来，对90年代以来提倡使用的自溶清创和保守性锐器清创进行了持续性改良，对规范流程操作、缩短
清创时间、降低操作风险、安全有效实施清创进行了有益的探索，提出了联合清创的概念，并对老年压疮和神经系统疾病伴发的压疮进行了临床应用研究，取得了初步效果。
3.2各期压疮3种清创方法的效果分析
从最新压疮定义分析，Ⅱ期压疮为部分皮层损伤，所累及组织表浅且局限，仅有薄壁水疱或薄痂，容易清创；Ⅲ期和Ⅳ期压疮均为全层伤口，累及皮下组织，Ⅳ期累及周围组织更广，深及肌肉和骨。
3.3清创期影响因素分析
多元回归分析结果表明,压疮分期与清创期呈显著正相关关系（P=0.000），主要是与压疮坏死程度和累及组织范围有关，组织坏死越严重、累及组织越广，所需清创期越长，特别是累及肌腱和骨系统的压疮所需清创期更长，同时需关注有无骨髓炎问题，一旦发现伴有骨破坏或骨髓炎，需要请骨科医生会诊处理。其他局部因素如压疮部位、渗液量、组织类型与清创期之间无明显相关（P＞0.05），说明这些因素对清创期影响可忽略不计。分析全身因素如年龄、性别、原发病诊断及糖尿病对清创期的影响，也无明显相关（P＞0.05）。此结果与本组清创同时采取了全程整体干预有关，即从初诊开始指导控制和监测血糖、制定个体化营养处方和活动、减压方法等。笔者认为，只要患者原发病病情稳定、空腹和餐后2h血糖分别控制在7和8mmol/L以下,无论男女还是高龄患者（≥75岁），均能耐受清创并取得满意效果，整体干预是确保清创效果的重要因素。
4小结
增加样本量继续完善研究是我们要努力的方向。由于我国的专科护士培养刚起步，有待于进一步研究提高压疮预防和处理的有效性也是近年来我们在工作模式研究中应当探讨的内容，我们认为在选择联合清创的同时采取个体化的全程全身干预是预防和处理神经内科患者压疮的有效方法。
参考文献
[1]蒋琪霞,刘云.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京：
东南大学出版社,2009：8-10.
[2]蒋琪霞,徐格林,刘新峰.神经内科患者压疮不同清创方法
的效果[J].中华护理杂志,2009,44（3）：197-200.
[3]蒋琪霞,申萍,刘云,等.改良式湿性疗法治疗老年压疮
的临床研究[J].医学研究生学报,2007,20（11）：1182-1185.