闫卫甫王金柱（河南省漯河市医学高等专科学校第二附属医院外一科河南漯河462000）
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）28-0191-02
【摘要】目的
探讨胃肠道间质瘤的诊治方法。方法回顾性分析32例胃肠间质瘤的临床表现、诊断和外科治疗。结果胃26例，十二指肠3例，小肠2例，升结肠1例。瘤体直径＜5cm14例，瘤体直径≥5cm18例。标本边缘病理检查均为阴性，32例均治愈出院。结论胃肠间质瘤以手术治疗为首选，不常规行淋巴清扫，术中应保持肿瘤完整性。
【关键词】胃肠道间质瘤手术治疗
胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumor,GIST）发病率低，为探讨GIST的手术治疗，现回顾性分析我院2001年7月～2009年7月手术治疗的32例GIST的病例资料，报告如下。
资料与方法
1.1一般资料
本组32例中，男18例，女14例；年龄36～72岁，平均57.3岁。
1.2临床表现
消化道出血14例，腹部不适9例，贫血4例，腹部肿块3例，肠梗阻1例，肝转移1例。
.3检查方法
B超15例，阳性发现58.3%；内镜9例，阳性发现77.8%；CT6例，阳性发现83.3%。MRI15例，阳性发现75.0%。1.
4治疗及转归本组患者均行手术切除，手术方式为：胃26例中15例行楔形切除术，8例行胃大部切除术，3例行全胃切除术;十二指肠3行局部切除，小肠3例均行肿瘤肠段局部切除术。本组无手术死亡，术后恢复均满意。
1.5病理组织学检查所有手术切除的标本均经病理学检查确诊。恶性15例，交界性8例，良性9例CD117+21例（91.3%），CD34+19例（82.6%），所检标本均未发现周围淋巴结转移。
1.6统计学分析应用SPSS13.0统计软件,采用卡方检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果本组32例中，胃26例，十二指肠3例，小肠2例，升结肠1例。瘤体直径＜5cm14例，瘤体直径≥5cm18例，按照Emory等[1]提出的标准，恶性间质瘤15例，瘤体直径(11.4±8.2)cm；交界性间质瘤8例，瘤体直径(5.8±1.9)cm；良性间质瘤9例，瘤体直径(3.3±1.6)cm。恶性间质瘤与交界性间质瘤及良性间质瘤二者相比差异有统计学意义（P＜0.05），交界性间质瘤与良性间质瘤二者相比差异无统计学意义(P＜0.05)。本组随访时间6个月至5年。良性间质瘤及交界性肿瘤无复发、转移；15例恶性间质瘤，平均随访29个月，发生远处转移4例，死亡2例，术后平均死亡时间13.6个月。
讨论
GIST的研究是目前消化道肿瘤的热点，目前认为：GIST起源于胃肠的间质细胞——Cajal细胞，该细胞是胃肠道中唯一表达原癌基因c-KIT（CD117）和CD34的细胞。随着免疫组织化学检测方法的广泛开展，临床报道病例数有所增加。一般认为GIST高发年龄在50岁以上，发病无性别差异，多发于胃和小肠，临床表现缺乏特异性，最多见的首发症状为不明原因的腹部不适、隐痛及扪及包块。GIST的远处转移多见于肝脏、骨和肺。本组病例临床表现与上述报道相符。近年来较多文献报道超声检查、X线、CT和MRI检查对发现胃肠道间质瘤有一定的临床意义。通常按照Emory等[1]提出的区分良性、交界性及恶性诊断标准进行判断。恶性指标有：（1）肿瘤具有浸润性，与周围器官或组织分界欠清[2]；（2）肿瘤出现远处脏器的转移。潜在恶性指标有：①胃间质瘤直径>5.5cm，肠间质瘤直径>4cm；②胃间质瘤核分裂象>5个/50HP，肠间质瘤核分裂象≥1个/50HP；③肿瘤出现坏死；④肿瘤细胞有明显异型性；⑤肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当有肿瘤性指标或2项以上潜在恶性指标时，则为恶性GIST，仅有1项潜在恶性指标时，则为交界性，否则即为良性。也有文献认为所有的GIST均有恶性的潜能[3]。由于GIST对放疗不敏感，且因放疗对周围脏器的损伤而受到限制，系统化疗也缺乏疗效确切的方案，故外科手术切除治疗至今仍然是GIST首选的处理手段。手术的关键在于切除完整，而术中通过肿瘤的大小、有无侵犯周围脏器及有无远处转移等良恶性的判断分析对指导手术尤为重要。一般认为直径＞5cm者多为恶性[4]。对于疑似GIST病例，根据其膨胀式生长、有假包膜、非浸润性、且极少淋巴转移等生物学行为特点而采取不宜过大的完整性切除。为减少术后复发或转移，我们强调无瘤操作和防止肿瘤破溃，减少医源性播散，并确定较为合理的手术范围，完整切除肿瘤。本组对于胃部肿瘤直径<5cm的胃间质瘤行局部或楔形切除,而>5cm者均行根治性胃大部切除或全胃切除。由于胃间质瘤较少转移,可缩小淋巴结清扫范围。发生在小肠的间质瘤可行肿瘤肠段切除术，肠道间质瘤肠管应切除>10cm边缘。发生于大肠的间质瘤可行肿瘤局部切除术。对于恶性GIST即使手术切除后，仍有较高的复发和转移。GIST的转移以腹腔种植和血行转移为主，很少发生局部淋巴结转移。许多回顾性研究提示淋巴结清扫并不能提高生存率或降低局部复发率，而且尚未证实GIST有淋巴结跳跃式转移。所以在GIST中并不主张常规扩大切除或系统化的淋巴结清扫。如果局域淋巴结有肿大，术中不能确定是否为转移灶时，主张行肿大淋巴结清扫术，这样有可能降低局部复发率和提高生存率。临床研究已证实局部切除和根治性切除对疗效差异无统计学意义[5]。对复发和转移的GIST应争取再次手术切除病灶[6]。甲磺酸伊马替尼（ST1571）是治疗进展期GIST的靶向性药物，是目前为止第一个有效且耐受性良好的全身性治疗药物。该药物可以抑制酪氨酸激酶活性，使其底物的酪氨酸残基不被磷酸化，不能与效应分子进一步作用，从而导致细胞增殖受抑制，诱导细胞凋亡。目前可用于肿瘤广泛浸润、转移无法根治切除或对有肿瘤残余者以及术后有复发的患者[6]。
参考文献
[1]EmoryTS，SobinLH，LukesL，etal.Prognosisofgastrointestinalsmooth-muscle（stromal）tumors:dependenceonanatomicsite.AmJSurgPathol，1999，23（1）:82-87.
[2]王万胜,刘斌,张家文,等.胃肠道间质瘤的影像诊断.放射学实践，2006，21（1）：48-51.
[3]GreensonJK.Gastrointestinalstromaltumorsandothermesenchymallesionsofthegut.ModPathol.2003，16:366-375.
[4]周雷，等.胃肠道间质瘤的诊断及临床病理分析.中华普通外科杂志,2003,18:45-47.
[5]揭志刚，谢小平，秦克旺，等.胃肠道间质瘤预后因素的临床分析.中华胃肠外科杂志，2005，8：210-212.
[6]席吕刚，蔡端.胃肠道间质肿瘤35例诊治分析.中国实用外科杂志，2005，25（3）：151-153.