（南京医科大学附属常州市妇幼保健院生殖中心江苏常州213000）
【摘要】目的：对子宫内膜异位症（ＥＭＳ）不孕患者行IVF治疗效果分析以及FET前采取长效GnRHa降调节预处理的有效性进行评估。方法：选取从2014年5月-2016年5月收治的64例ＥＭＳ不孕患者作为观察组（A组），同期选取82例输卵管不孕患者为对照组（B组）。第一阶段：A，B组行IVF治疗，对比其Gn总量、Gn天数、获卵数、受精率、优胚率与卵裂率，同时均行全胚胎冷冻。第二阶段：A组患者予GnRHa3.75mg降调节治疗1～3周期，激素替代周期行FET，对比其与B组种植率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率。结果：第一阶段A组Gn总量和天数高于B组，获卵数、受精率、优胚率均低于B组，卵裂率无明显差异。第二阶段A组妊娠率低于B组，两组胚胎种植率、异位妊娠率、流产率无明显差异。结论：EMS患者较差的卵巢反应性和子宫内膜状态影响IVF-ET结局，通过长效GnRHa治疗后可提高妊娠率。
【关键词】体外受精；胚胎移植；子宫内膜异位症；不孕
【中图分类号】R711.71【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）35-0141-03
在育龄妇女中，子宫内膜异位症（EMS）发病率在14%左右，合并不孕患者占40%左右[1-2]。近年来，腹腔镜手术及药物治疗成功的减轻了EMS患者的非生殖症状，但是生育力并没有显著的提高[3-4]，关于EMS不孕治疗的临床策略及有效性还有许多争议。IVF-ET技术的发展为EMS不孕的妇女带来了新希望。但对比输卵管因素不孕患者，EMS不孕症的临床治疗效果并不十分满意，妊娠率仅20%左右，仅为因输卵管因素的一半[5]。本文回顾性研究了EMS不孕患者在IVF刺激周期的治疗效果，并对FET前采取长效GnRHa降调节预处理能否提高妊娠率进行评估，旨在探讨EMS对IVF-ET治疗结局影响，同时为提高EMS不孕患者IVF-ET成功率提供更多参考依据。
1.资料与方法
1.1资料
选取从2014年5月-2016年5月在我院生殖中心收治的64例EMS不孕患者，作为观察组（A组）。EMS患者的诊断依据为有典型的病史、体检以及特殊检查，其中36例B超检查及穿刺证实存在卵巢子宫内膜异位囊肿，28例曾行腹腔镜下内异症病灶清除术。由于IVF术前未行腹腔镜检查，观察组内异症临床分期并不明确。按照年龄、不孕年限、卵巢功能匹配随机选取输卵管不孕患者82例作为对照组（B组）。纳入标准：排除男方严重少弱畸精症；伴有输卵管积水者须行输卵管切除或近端结扎+远端造口术；双侧卵巢均未切除；基础卵泡刺激素（FSH）＜10U/L；基础卵泡AFC6～15个；除外合并子宫腺肌症、多囊卵巢综合征。
两组患者年龄、不孕年限及基础FSH、AFC值无明显差异，具有可比性。（P＞0.05）。见表l。
表1IVF-ET相关指标的比较（x-±s）
1.2统计学分析
应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，以（x-±s）表示计量资料，采用t检验；计数资料以率（%）为单位，比较采用χ2检验，双侧P＜0.05，有统计学意义。
1.3第一阶段治疗方法
AB组患者均采取黄体期降调节长方案治疗，曲普瑞林0.03～0.05mg/qd，控制性超排卵药物应用重组促卵泡生成素（FSH）果纳芬。通过B超对优势卵泡发育数量进行监测。在主导卵泡直径＞16mm或者是18mm，卵泡达2个或者是2个以上，肌注10000IU绒毛膜促性腺素（HCG）。36h以后，通过阴道B超引导，采取穿刺取卵，丈夫当日取精。采取体外受精，第3d，观察胚胎情况，并行全胚胎冷冻。
观察两组患者Gn总量、Gn天数、获卵数、受精率、卵裂率与优胚率。详见表2。
结果：A组Gn总量和天数均高于B组，获卵数、受精率、优胚率均低于B组，卵裂率没有明显差异。
两组患者使用Gn量、Gn天数有差异，获卵数低，是卵巢呈储备功能下降的表现，可能对卵子发育、卵子质量、受精过程产生影响。
1.4第二阶段治疗方法
A组患者在月经周期第1天注射GnRHa3.75mg，28d重复一次，共1～3周期。直至监测血清CA125降至正常范围（0～35U/L），激素替代周期行内膜准备。具体方法：补佳乐口服，在月经1～3天，1片/bid；4～9天，2片/bid；10～14天，3片/bid，根据内膜厚度调整雌激素剂量。第14天B超监测内膜厚度，当厚度≥8mm,E2＞150pg/mL时，黄体酮转化内膜。
B组患者于月经第1天起补佳乐口服，内膜达标后黄体酮转化，激素替代周期内膜准备方案同A组。
A,B组均于黄体支持第4天，解冻并移植优质胚胎2枚。移植术后患者口服加阴道用黄体酮制剂，维持黄体功能，胚胎移植术后14天，检查血β-HCG。移植4周后，通过阴道B超对孕囊数目、位置以及存活情况进行检查，存在孕囊，说明临床妊娠。
2.结果
经过GnRHa治疗后，两组胚胎种植率、异位妊娠率、流产率无明显差异，P＞0.05，无统计学意义；A组妊娠率低于对照组，P＜0.05，有统计学意义。详见表3。
表3A，B组FET治疗结局
综合万方，维普，知网等数据库120篇文献meta分析显示EMS患者行新鲜周期ET成功率约24%。FET前GnRHa治疗可以改善子宫内膜容受性，从而明显提高EMS患者的妊娠率。本组资料来看，A组的临床妊娠率仍然低于B组，证明子宫内膜容受性仅可以部分影响内异症的妊娠情况。
2.讨论
目前关于EMS发病机制尚不明确，相关研究认为遗传因素、子宫内膜种植、免疫因素及炎症均可引起EMS[8]。由于EMS病灶可引起盆腔病变，因此患者自然妊娠率较低，选取合适的治疗方案将有助于提高EMS妊娠率[9]。对于子宫内膜异位症合并不孕症患者，体外受精-胚胎移植术是较为重要治疗方法，复发率低，妊娠率高，但关于其与其他方法治疗效果仍存在一定争议[5-6]。
本研究第一阶段显示，子宫内膜异位症患者在控制性超排卵期间，Gn总量与天数较多，获卵数减少。这可能是由于子宫内膜异位症病灶会破坏患者卵巢组织，影响卵巢储备。子宫内膜异位症患者，其颗粒细胞芳香化酶活性较低，芳香化酶是一种关键酶，会对卵子质量产生影响；子宫内膜异位症患者颗粒细胞凋亡增加，会影响卵子质量、卵泡生长以及受精能力。同时腹腔液细胞因子水平、NK细胞、巨噬细胞水平明显升高，精子活性降低，影响受精。相关研究发现，在出现卵巢子宫内膜异位囊肿以后，采取控制性超排卵时，行囊肿穿刺术，囊液抽出以后，囊液对于妊娠所产生的影响较小，但无法确保卵泡生长期间是否影响卵子质量[5]。
本研究第二阶段显示，子宫内膜异位症患者采取GnRHa治疗后，可以抑制输卵管和腹腔内巨噬细胞活性，降低腹腔液中白细胞介素(IL)l和肿瘤坏死因子的浓度；加速了内膜细胞的凋亡，改善子宫内膜整合素的表达，从而改善了子宫腔微环境，提高子宫内膜容受性，有利于妊娠。但是通过与输卵管不孕患者比较发现，妊娠率仍然存在明显差异，说明子宫内膜容受性仅能部分影响妊娠率。
总之，内异症对于IVF-ET的影响是多方面的，内异症本身可能影响卵母细胞的质量，对受精和胚胎发育产生不利作用，使优质胚胎和囊胚形成率下降；手术也可能影响卵巢功能，造成卵巢储备功能下降。如何提高患者的卵子质量和子宫内膜容受性，从而提高其怀孕概率是我们今后的研究方向。
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