湖南省新发涂阳肺结核病人延误及其影响因素的研究

论文摘要

背景结核病是个古老的疾病,严重危害人类的生活和健康。我国是全球22个结核病高负担国家之一,仅次于印度,位于第二位。在发展中国家,控制结核病的最根本、最有效的措施是发现和治愈传染性肺结核病人的。早期发现、早期诊断、早期治疗肺结核病患者对结核病的控制具有非常重要的意义。其中,早期发现和及时诊断是关键。据2000年流调,病人的发现方式就诊占到94.3%。因此,患者是否及时就诊,就诊后是否及时被诊断对结核病控制尤为重要。如果病人出现结核临床症状,而由于各种原因延误就诊,或者病人到医疗机构就诊而由于各种因素延误确诊和或开始抗结核治疗,这不仅将导致病人病情恶化,甚至死亡,也将导致结核菌的继续传播,不但给患者个人和社会带来很大的危害,也将给结核病控制工作带来极大的挑战。国内对肺结核延误的研究并不多,也不是很深入。定义和分类不统一,各种资料无法进行比较。国外关于延误的定义和分类基本一致,一般是将延误分为患者延误和医疗机构延误。国外关于延误的定义和分类基本一致,一般是将延误分为患者延误和医疗机构延误。有必要采用国际上可接受的、国内外可比较的定义,对肺结核病人延误情况进行深入的分析,找出影响肺结核病人延误的因素,为我国结核病控制规划提供一些参考。目的1.了解我省新发涂阳肺结核病人患者延误、医疗机构延误及总延误的状况2.探讨涂阳肺结核病人延误的影响因素;为我省结核病控制策略提供科学依据方法前瞻性研究方法,包括定量研究和定性研究。定量方法采用非概率抽样的方法,以湖南省郴州市北湖区、桂阳、宜章、永兴、安仁5县结防机构2007年4月15日至10月底登记的新发涂阳肺结核病人为研究对象,进行前瞻性调查,收集相关信息。用SPSS13.0进行数据分析,包括频数分析与描述、卡方检验及COX比例风险模型分析等。了解新发涂阳肺结核病人患者延误、医疗机构延误（确诊延误和治疗延误）及总延误状况,并分析延误影响的因素。定性研究采用小组访谈和个人访谈的方法,详细了解肺结核患者、相关医务人员对结核病及相关知识的认识、经历和体会,分析影响结核病患者就诊过程的各种因素,通过受访人员的切身体会和感受,初步分析影响新发涂阳肺结核病人延误的各种因素,发现定量研究所不能发现的问题,为定量研究的分析提供补充。定量研究结果1.基本情况本次共调查224人,应答率100%,有效调查表217份,调查表有效率为96.88%。2.延误时间2.1患者延误时间最小值为0天,最大值为454天,中位数是21天。天数大于等于1天的212人,等于0天的5人,即患者延误212人。2.2医疗机构延误时间为确诊延误时间与治疗延误时间之和。医疗机构延误时间最小值为0天,最大值为1084天,中位数是16天。天数大于等于1天的216人,等于0天的1人,即医疗机构延误216人。2.2.1确诊延误时间最小值为0天,最大值为1081天,中位数是29天。天数大于等于1天的140人,等于0的77人,即确诊延误140人。2.2.2治疗延误时间最小值为0天,最大值为291天,中位数为3天。天数大于等于1天的211人,等于0天的6人,即治疗延误211人。2.3总延误时间最小值为2天,最大值为1117天,中位数为62天。天数大于等于1天的217人,等于0天的0人,即总延误217人。3.延误影响因素3.1对患者延误有统计学意义的影响因素:是否知晓过结核病相关知识（RR=1.38,95%CI:1.05～1.82）和首发症状-其它（RR=1.80,95%CI:0.99～3.25）。3.2对医疗机构延误有统计学意义的影响因素:首次检查-痰涂片（RR=0.36,95%CI:0.23～0.57）,首次检查-摄胸片（RR=0.45,95%CI:0.31～0.65）,首次检查-CT（RR=0.36,95%CI:0.21～0.62）,首诊医疗机构（RR1=1.46,95%CI:0.97～2.20,RR2=1.99,95%CI:1.12～3.55）,首发症状-咯血（RR=0.66,95%CI:0.45～0.96）3.2.1对确诊延误有统计学意义的影响因素:首次检查-痰涂片（RR=0.36,95%CI:0.20～0.66）、首次检查-CT（RR=0.24,95%CI:0.11～0.53）、首次检查-摄片（RR=0.42,95%CI:0.28～0.63）。3.2.2对治疗延误有统计学意义的影响因素:户口（RR=1.75,95%CI:1.19～2.58）、首次检查-痰涂片（RR=0.42,95%CI:0.27～0.64）3.3对总延误有统计学意义的影响因素:性别（RR=1.62,95%CI:1.18～2.23）,首次检查-胸透（RR=0.24,95%CI:0.10～0.61）,首次检查CT（RR=0.50,95%CI:0.30～0.82）。定性研究结果1.肺.结核患者对相关问题的认识1.1结核病患者迫切需要采用通俗易懂的形式对结核病相关知识进行讲解或解释,多是希望有人面对面的宣传和讲解,尤其年老者更是希望有医生面对面的讲解;年轻人则希望能多在人口密集的地方发放传单,或者进行讲座。1.2大多数患者认为,咳嗽是小毛病,不可能发展成大病,也就是自己不重视,再加上到诊所或医院之类会多花钱,所以不及时就诊。1.3病人关注较多的问题是结核病能否治好,是否会影响下一代;以及请求医生保密。2.结核病防治机构医务人员对相关问题的认识2.1对“人们怎么得结核病的”这个主题,医务人员虽然都知道一些,但了解的还不够,大多数的医务人员认为结核病与居住环境、生活环境差有关,贫困、文化程度低,年老体弱的人容易得结核。2.2关于“结核病容易控制吗?”,大多数人认为结核病较难控制。2.3结核病疫情严重原因一认为是经济不发达导致,边远山区病人难以及时就诊;二由于患者穷,文化程度低,健康意识差,自我保护意识差,不及时看病;三是由于现有的诊断肺结核的方法少,还是难以检测出是涂阳肺结核病人;四是部分病人不配合服药,又缺少工作经费,难以保证完全督导管理到位,导致产生部分耐药病人;五是流动人口多,不好管理,不能及时发现病人。3.综合医院医务人员对结核病相关问题的认识3.1对疑似肺结核病人的首先考虑的检查项目,22人中17人首选摄胸片检查,5人首选痰涂片检查。3.2所有的受访者都知道结核病归口管理制度,都称会及时发现疑似结核病人转诊到结防机构。但认为CDC的技术力量相对较差,可能治不好结核,对转诊的必要性持不同的看法。3.3 22人中9人在结核病防治机构参加过结核病相关知识的培训,其它13人的通过教科书或者结核病防治机构外获得。3.4 5个县级综合医院都具备痰涂片检查抗酸杆菌的能力,但使用的不是标准化操作程序和染色方法;痰涂片检查从来没有参加过有关质量评估。4.乡、村级医务人员对结核病相关问题的认识4.1对疑似肺结核病人首先考虑的检查项目,14人中7人首先选择X线检查,7人选痰涂片检查。4.2所有的受访者都知道结核病归口管理制度,都称会及时发现疑似结核病人转诊到结防机构。但报病费不能足额及时到位影响积极性。4.3 14人全部在结核病防治机构接受过结核病预防、诊断、治疗等的最新知识培训。4.4宜章县的两个乡是乡镇查痰点,具备痰涂片检查抗酸杆菌的能力,其它的乡级卫生院都不做涂片检查。结论1.基本情况郴州市5县的患者延误、医疗机构延误（确诊延误、治疗延误）、总延误延误的中位数分别是20、16（5、3）、62天,与国内外其它研究结果相近,明显短于2004年我省贫困地区的患者延误50.8天的状况,原因一是所研究的对象处于的经济状况不一样,研究着重点不一样;二是提示我省结核病控制工作取得较大成效。2.延误的影响因素2.1影响患者延误的独立保护因素是知晓结核病相关知识尤其是结核病主要临床症状知识;独立危险因素是首次症状有非结核病主要临床症状为。不同的人群希望结核病相关知识的宣教能采取不同的形式,如年轻人可能希望形式活泼等。2.2医疗机构延误主要独立保护因素是:首次就诊进行了痰涂片检查,首次就诊进行了摄胸片,首次就诊进行了CT检查,首次有咯血症状;独立危险因素是首诊在药店,村级医务室及首诊在乡镇级医疗机构。药店、村级医务室或乡镇级医疗机构一是因常常不开展相关检查如痰涂片检查,二常常受经济利益的驱动,滞留患者而导致延误。2.2.1确诊延误的主要独立保护因素是:首次就诊进行了痰涂片检查,首次就诊进行摄胸片检查,首次就诊进行了CT检查。2.2.2治疗延误的主要保护因素是首发症状有咯血症状,独立危险因素是农村户口。户口对治疗延误的影响一是经济状况导致,二是由于在抗结核治疗前,必须进行肝功能,血常规等检测后才能开始,而农村户口居住地可能离城较远,往返不及时而导致延误;三是首诊在综合医院通过摄胸片检查或CT检查确认或怀疑为肺结核的患者,转诊后,要进行痰涂片检查,而导致延误;四是单双日服药的原因。由于咯血症状的患者常常易引起医疗人员的高度重视,而得到及时治疗。2.3总延误的主要独立保护因素是首次就诊进行了胸透检查、首次进行了CT检查;独立危险因素是男性。由于男性是家庭的经济支柱,外出打工或者劳务繁忙往往难以抽出时间等等常导致延误;另外本研究中男性比例偏多,女性比例偏少,结果可能产生偏移。胸透或CT检查两者对于结核病的诊断有意义,但基层医院实际上很少开展胸透检查;县级及以上医疗机构开展CT检查的费用较高,病人难以承受,因而这两种检查方法对于减少延误意义不大。建议1.进一步加强结核病相关知识宣传的力度和深度近年来,我省已经采取了多种形式的结核病知识健康教育,如通过电视、宣传画、宣传标语等;宣传的内容也涵盖了结核病主要临床症状,预防途径,免费政策、归口管理政策等。但结核病相关知识的知晓率不高,只有46.08%。从定性研究可得知,不同的人群需要不同的教育方式,不同的人群也需要不同的教育内容如综合医院医务人员对归口管理政策认识不到位,对开展痰涂片检查工作的重要性认识不足。为此,首先要考虑采取什么样的方法,什么样的途径才能让更多的人有机会接受也乐于接受结核病相关知识的宣传,并使其转变为行为和信念。如可以采取发送短信的形式,短信的内容可将知识幽默化,笑话化或故事化;可以邀请乡村乐队、乡村戏团编排有地方特色的说唱剧或戏剧,将结核病相关知识融入其中等等方法。因为结核患者主要分布在农村,采取的方式,方法必需符合他们的理解力和口味,他们才会乐于接受也易于接受。二是宣传的内容要有针对性。针对普通人群,更应强调可疑症状、免费政策、归口管理政策、预防措施等等,使其认知可疑症状后,能及时到结防机构就诊;有36.41%（79/217）的患者首诊选择县级及以上综合医院。综合医院医生面对的是各种疾病,结核病相关知识相对薄弱,尤其结核病主要症状常常也是一些呼吸系统疾病常见症状,医生常常不往结核病考虑,即使考虑,也只做摄胸片检查,不做痰涂片检查。摄胸片检查诊断或怀疑肺结核的患者转诊到结防机构常常需要先做痰涂片检查,而导致治疗延误。针对综合医院医务人员,更应强调可疑症状的重视,痰涂片检查的重要意义,归口管理的重要意义等。2.进一步完善结核病防治体系首诊有9.67%的患者选择在药店购药,这部分病人100%延误。近几年来,我省连锁药店迅速发展,覆盖范围很广,方便了群众购药,但对我省结核病控制也带来了些挑战。一直以来,我国药店是归药监局管理,所以国内有研究将首诊在药店购药的病人剔除在医疗机构延误的患者之外。今年国务院机构改革,将药监局归到卫生行政部们管理,在今后的工作中可考虑将药店也纳入到结核病防治体系中来,对药店工作人员进行结核病相关知识的培训增加对结核病主要症状的认知,建立从药店将肺结核可疑症状者转诊到结核病防治机构的机制。目前,在我省没有任何部门对综合医院实验室的痰涂片检查工作进行质量评估,要求其进行内部的质量控制,从而导致我省结核病防治体系内的实验室和综合医院实验室技术规范不完全一样,甚至在综合实验室内没有技术规范可言。为此建议国家级和或省级结核病控制相应管理部门应与国家级和或省级临床检验中心合作,将综合医院实验室的痰涂片检查质量评估纳入到临床实验室质量评估体系之中,将综合医院痰涂片检查实验室纳入到结核病防治体系内,体系内外建立统一规范化的技术,提高痰涂片检查率,提高痰涂片阳性检出率,减少医疗机构延误。3.加强对村级的医务人员的管理几乎50%的患者首诊在医务室、个体诊所、药店,其中97.85%的病人确诊延误,村级医疗机构几乎都不具备痰涂片、摄胸片等检查的能力。对于对这一级业务人员的要求应该是将有结核可疑症状者及时转诊到结核病防治机构,将有利于减少医疗机构延误,有利于早期发现病人。首先就要求他们熟知结核病的主要症状。山东调查显示村医的结防知识还不能满足日常推荐工作的需要。但从定性研究资料显示,村医均熟知结核病主要症状和归口管理政策。可见,在我省,村医一级医疗机构延误的可能原因在于:经济利益驱动。虽然,对村医有报病奖励制度,如推荐一例病人奖励多少钱,由于部分县经费不到位、致使奖励费不能及时足额的到位而影响了村医的积极性,将病人滞留在本级进行消炎、止咳等对症治疗,不见好转,再转诊到县级综合医院或结防机构,相对获益要大。有些县级综合医院的也存在争取病人的现象,也发放转诊奖励费,奖励费往往比结防机构的费用要高,并能保证及时到位,这样也导致部分村医将病人转诊至综合医院,从而加重了医疗机构延误。为此,需要卫生行政部门继续加大对村级医务人员的培训和管理,运用行政手段,强化村医对结核病可疑症状者的转诊,加大对报病的奖励力度等。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 研究背景
• 研究目的
• 研究方法
• 第一部分 定量研究
• 对象及方法
• 1.研究对象
• 2.研究内容
• 3.研究方法
• 4.数据的整理和分析
• 5.质量控制
• 6.伦理学问题
• 研究结果
• 第二部分 定性研究
• 对象与方法
• 资料分析和整理
• 质量控制
• 研究结果
• 讨论
• 建议
• 局限性
• 名词解释
• 参考文献
• 附件
• 综述
• 参考文献
• 致谢
• 个人简历