王喜华焦亦妮王琼王桂良（湖南省攸县人民医院412300）
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0072-03
【摘要】目的评价腹腔镜辅助的宫颈根治性切除术治疗早期宫颈癌的可行性与临床效果。方法回顾性分析2008年2月至2010年12月行腹腔镜辅助的宫颈根治性切除术24例早期宫颈癌患者的临床资料。结果24例早期宫颈癌患者成功实施了腹腔镜下盆腔淋巴结清扫并宫颈根治性切除术，患者平均年龄为29岁。临床分期按国际妇产科联盟标准，Ia期16例，Ib1期8例；病理类型均为鳞癌。24例均采用Dargent术式。平均随诊24个月均无瘤生存，全部患者术后均恢复月经。结论对早期宫颈癌患者施行腹腔镜辅助的子宫颈根治性切除术的治疗是可行的。
【关键词】早期宫颈癌腹腔镜手术宫颈切除术
宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，发病呈年轻化趋势。宫颈癌的常规治疗模式为早期行根治性手术，中晚期则以放疗加化疗为主[1,2];但是这种常规的治疗方法无法满足患者保留生育功能的强烈愿望。腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、术后病率低等优点，被广泛应用于妇科良性疾病的治疗；在腹腔镜辅助下实施宫颈根治性切除术已经被越来越多的采用。我院2008年2月-2010年12月对24例早期宫颈癌患者实施腹腔镜辅助的宫颈根治性切除术，术后患者恢复良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1病例资料
2008年2月至2010年12月，本院共收诊早期宫颈癌患者24例，年龄25～36岁，平均29岁。所有患者均强烈要求保留生育功能。24例患者宫颈癌临床分期按国际妇产科联盟（FIGO2009）标准，其中Ia1期6例，Ia2期10例，Ib1期8例；病理组织学类型均为鳞癌。
1.2手术前准备
所有患者均有明确的宫颈癌病理诊断；由2名副高以上职称的妇科肿瘤医生进行仔细的妇科检查并按国际妇产科联盟（FIGO2009）行临床分期；术前已经行盆腔、腹部CT扫描，以评估宫旁情况及了解是否有盆腔淋巴结转移；行肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、双肾及输尿管、膀胱B超；行心、肺、肝、肾脏器功能检查及术前必要的常规检查，按宫颈癌术前常规准备。
1.3手术方式
24例患者均按Dargent术式进行[2,3]，即先在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫手术，主要步骤如下：取膀胱截石位，采用全身麻醉。于脐周上缘切开皮肤0-5cm，气腹针穿刺进入腹腔，充气使腹腔气压维持在1-7kPa；拔出气腹针后，将10mm的腹腔镜穿刺套管穿刺进入腹腔，经套管导入30#视物镜，再分别于股两侧各导入两个5mm的腹腔镜穿刺套管。仔细探查腹腔脏器确定无异常后，打开盆腔侧壁后腹膜，暴露髂外动静脉，由近端向近远端、由外到内、由上到下依次进行盆腔淋巴结切除术（上界达髂内外动脉交叉上2cm，下界平旋髂深静脉水平，外侧界腰大肌中线内，内侧界髂内动脉的外侧，底界平闭孔神经水平，完整切除髂总、髂内、髂外、闭孔及腹股沟深淋巴结）。切除的盆腔淋巴结立即送快速冰冻病理检查。病理检查证实盆腔淋巴结无肿瘤转移后，进行阴式宫颈根治切除。主要步骤如下：窥视下肾上腺素生理盐水阴道黏膜下注射。于上1/3阴道处，环行切开阴道前后壁并分离黏膜下组织，将切开的阴道前后壁包绕宫颈肿瘤，间断缝合断端留缝合线作牵引；分别上推膀胱，暴露膀胱腹膜反折；后推直肠，暴露直肠腹膜反折。于宫颈侧方分离，暴露膀胱侧窝，显露膀胱宫颈韧带。辨认输尿管“膝部”，钳夹并切断膀胱宫颈韧带，4号线缝扎止血；解剖游离子宫动脉下行支并结扎止血；钳夹切断2/3宫颈旁主底韧带并缝扎止血；于结扎的子宫动脉下行支水平，于宫颈内口处环行切下宫颈。术后于阴道置碘纺纱条1-2天。
2结果
2.1手术情况
24例患者均完成盆腔淋巴结清扫并宫颈根治性切除，平均手术时间为210min，平均出血量320ml；24例患者切除盆腔淋巴结数平均22枚（17-24枚），无淋巴结转移情况。所有患者均无手术意外。
2.2术后处理与恢复情况
24例患者术后肛门排气时间平均37.1小时（26-45小时），术后2天多能下床活动。术后住院时间7-20天，平均10天。盆腔淋巴结清除的24例中，出现淋巴囊肿1例，囊肿直径<4cm，未予特殊处理，1个月后自行吸收。1例患者术后发热2天，体温37.9-38.9℃，经抗感染治疗及对症处理，体温逐渐恢复正常。1例患者因浸润宫颈肌层，术后接受DDP+5FU联合方案化疗1疗程。
2.3术后随访及月经生育状况
24例患者术后1、3、6、12个月各随访1次，以后每年1次，无1例失访。复查内容包括阴道残端细胞学检查、盆腔检查、磁共振成像(MRI)检查、B超检查。24例患者经2-34个月随访，术后无复发，无1例死亡，术后均有月经来潮。其中2例术后半年月经来潮，其余患者均在术后1个月有月经来潮；至随访截止日期，暂无患者受孕。
3讨论
自1995年报道[3]首例腹腔镜根治性子宫切除（laparoscopicradicalhysterectomy，LRH）加盆腔淋巴结清扫术（pelviclymphadencetomy）以来，腹腔镜在宫颈癌治疗中的应用发展迅速。全球多个医疗中心相继报道数千例宫颈癌LRH的研究，继而LRH改良术式、保留神经术式及机器人手术也陆见报道[4,5]。初步研究显示，LRH不仅技术上安全、可行，而且可取得与开腹手术相似的临床效果。该术式可能以其创伤小、术后病死率低、住院时间短、恢复快等优势而成为代替传统开腹手术的新治疗手段。
在实施该方法治疗时，应注意以下问题：（1）严格掌握手术指征，术前应进行精确评估。目前，多数学者认可的手术指征是[6]:①患者有明确的生育要求；②临床上无不孕症证据；③FIGO分期为Ia期或Ib期；④宫颈肿瘤病灶<2cm；⑤病理学检查证实为鳞癌；⑥宫旁组织脉管内肿瘤细胞未累及；⑦阴道镜检查病灶仅累及宫颈管；⑧盆腔淋巴结未累及。（2）应按程序实施手术并保证术中标本快速病理检查的准确性。在手术中，应先行盆腔淋巴结切除术并行快速冰冻病理检查，根据病理结果决定是否进行宫颈根治性切除术；切除宫颈后也要对保留宫颈取样行快速病理检查以决定手术是否继续进行，强调按程序进行手术并保证术中标本快速病理检查准确性是达到良好治疗效果的关键。该术式虽然增加不育和晚期流产的风险，但使一些早期宫颈癌患者术后妊娠和成功生子成为可能。
本组24例早期宫颈癌患者均实施了腹腔镜辅助的宫颈切除术，严格按照手术指征与手术程序实施手术，病理检查显示无淋巴结转移，术后所有病例均恢复良好，截止随访日期，无一例复发，并均有月经来潮，说明在严格选择适应证病例的条件下，实施此术式是合理的。本组24例患者平均随诊时间为24个月，无复发病例；其中1例术后病理报告有宫颈浅肌层受累，因此术后接受了化疗，其未复发是否与此有关有待进一步观察。目前已有临床资料提示，影响宫颈根治性切除治疗疗效的主要因素是病灶的大小、分期和淋巴管或血管的浸润。因此，只要严格掌握手术指征，对早期宫颈癌患者施行腹腔镜辅助的宫颈根治性切除治疗不会影响患者预后。
腹腔镜辅助的宫颈根治性切除治疗在本院实行时间虽仅3年，但据目前24例手术病例的临床分析表明，其风险小、恢复快、预后好，临床应用前景十分广阔。今后，本院将不断加强手术水平，并严格按照手术指征施行手术，争取为早期宫颈癌患者保存生育功能，提高生活质量。
参考文献
[1]ShepherdJH.Challengingdogma:radicalconservationsurgeryforearlystagecervicalcancerinordertoretainfertility[J].AnnRCollSurgEngl,2009,91(3):181-187.
[2]陈艳丽,李力,姚德生,张洁清,李菲,阳志军.保留生育功能的子宫颈根治性切除术治疗早期子宫颈癌临床分析[J].广西医科大学学报,2010,27(4):602-604.
[3]DargentD,MathevetP.Schauta'svaginalhysterectomycombinedwithlaparoscopiclymphadenectomy[J].BaillieresClinObstetGynaecol,1995,9(4):691-705.
[4]颜笑健,李光仪,郑飞云.宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除术研究进展[J].国际妇产科学杂志,2010,37(6):430-435.
[5]吕东昊,牛晓宇,石钢.计算机辅助下的腹腔镜手术在妇科的应用进展[J].实用妇产科杂志,2010,26(12):900-902.
[6]韩旭,刘爽.腹腔镜手术治疗宫颈癌的发展和前景[J].实用妇产科杂志,2009,25(10):593-595.