【中图分类号】R541.9【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)21-0047-02
病史：男性患者，70岁，退休工人，因胸闷、胸痛1小时入院。
危险因素：无高血压、糖尿病、家族史，不吸烟。
查体：BP100/60mmHgP100次/分双肺无罗音
相关检查：心电图V1-V5IavLST段明显弓背向上抬高
电解质、肾功能、血常规正常
心肌酶：CK、CK-MB正常，肌红蛋白684、肌钙蛋白I正常
入院诊断：冠心病
急性广泛前壁高侧壁心梗心功能1级（killip分级）
住院用药:泰嘉300mg阿司匹林300mg顿服
诊疗计划：抗凝、抗血小板、扩冠、同时准备急诊PCI术
急诊冠脉造影情况：左前降支开口完全闭塞，右冠正常：
PCI过程：
6FXB3.5指引导管、BMW导丝首先通过闭塞病变，然后2.5*15mmMAVERICK通过闭塞处，远端TIMI血流1级，冠脉内缓慢推注替罗非班10ml、并静脉滴注6ml/h维持。再球囊扩张LAD近段，远端血流TIMI3级：
沿LAD开口于近段植入3.0*28mm国产药物支架，即刻效果满意，远端TIMI血流3级，未见血管夹层，无心包填塞依据。
结果
术中出现加速性室性自主心律及反复室性心动过速伴血压下50/20mmHg，予“可达龙”静推，及维持滴注，并予同步电复律(100J)后恢复为窦性心律，血压70/50mmHg，予升压处理后，BP75/50mmHg、HR112bpm，，之后血压持续下降，呼吸微弱，经扩容、升压、呼吸兴奋及挤压皮囊、呼吸机、胸外心脏按压等一系列措施后无效死亡。
讨论
越来越多的报道证实,血管迷走神经反射为PCI后低血压的常见原因[1]。干预冠状动脉前降支、回旋支、右冠状动脉皆可引起低血压，其中尤以开通前降支后低血压居多。AMI病人PCI术出现低血压可能原因有:①术前剧烈胸疼,恶心呕吐及限制饮食引起血容量不足;②迷走神经张力过高;③神经源性休克;④梗死范围大，顿抑心肌多;⑤血管扩张剂及镇痛剂的作用，⑥再灌注心律失常及心肌再灌注损伤⑦无复流或慢血流。急诊PCI更易发生低血压,这可能与急诊AMI更易出现再灌注心律失常及心肌再灌注损伤、罪犯血管无复流或慢血流有关。
该例患者术前准备充分，无明显低血容量依据，手术顺利术后罪犯血管无慢血流、无复流以及心包填塞、血管夹层依据，血流达TIMI3级，术中出现低血压且对升压治疗无明显反应，但考虑与其罪犯血管为前降支且梗死部位在前降支开口，损伤、顿抑心肌范围大，及术中出现顽固性再灌注心律失常、予电复律治疗有关，因再心肌再灌注灌注及电复律可以加重心肌损伤，延缓了心肌功能恢复，抵消了心肌再灌注的的部分作用。
对于急诊PCI病人,应做好术前评估充分考虑术后并发症的可能大小并尽早采取有效的预防措施，对减少急诊PCI术后低血压的发生至关重要,如对于痛疼剧烈患者，适当镇静止痛;消化道症状明显者嘱病人适量半流食,静脉补足血容量；术前血压偏低患者予适当地减少或停用扩血管类药,以减少低血压的发生。
对于血栓负荷重者，慢血流或无复流并发症明显增多，对于该类患者应及早防治。梗死前心绞痛有类似缺血预适应的效应,可抑制急诊PCI时无复流的发生,维持缺血心肌组织微循环结构和功能的完整性,减少梗死范围,促使左室功能的恢复[2]。Takahashi[3]等的研究表明缺乏梗死前心绞痛是发生无复流现象惟一的预测因素，故认真仔细询问患者有无梗死前心绞痛而采取积极的治疗可降低该并发症的风险，强化抗血小板及降脂治疗有效，条件允许术前可考虑予GPIIbIIIa类抗血小板等药物如替罗非班维持治疗。
另外对于TIMI血流0级患者球囊扩张前先充分予血流预适应以降低心肌再灌注损伤；根据病变特点合理选用导管、导丝及球囊和支架，以减少血管夹层级心包填塞的可能性。
术前及术后应监测钾、镁等离子浓度，维持电解质平衡对减少术中术后的心律失常极为重要。同时应用β受体阻滞剂有可能减少由于交感神经活性增高而引起继发性迷走神经过度反应出现的低血压，选择桡动脉入径的PCI治疗,以避免较长时间卧位诱发的心功能不全,如出现低血压并发症,除应用多巴胺外,同时配合扩血管、利尿、强心等改善心功能的药物以利于低血压状况的恢复。
参考文献
[1]张建军,胡大一.心脏介入性治疗引起低血压和心率减慢的原因，中华心律失常学杂志,2002,6(6):337-339.
[2]EeckhjourE,KernMJ.No-reflowphenomenon[J].EurHeartJ,2002,22:729-739.
[3]TakabashiT,AnzaiT,YoshikawaT,etal.Absenceofpreinfarctionanginaisassociatedwithariskofno-reflowphenomenonafterprimarycoronaryangiographyforafirstanteriorwallacutemyocardialinfarction.IntCardiolJ,2000,75:253-260.