王文章（辽宁省瓦房店市第三医院神经外科116300）
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0135-02
【摘要】目的探讨颅脑损伤合并大面积脑梗塞的临床特征与治疗方法。方法对76例患者进行非手术治疗和开颅血肿清除术等治疗。结果76例患者ADLⅠ级42例（占55%）；Ⅱ级18例（占23%）；Ⅲ级10例（占13%）；Ⅳ级4例（占5.2%）；植物人2例（2.6%）。结论及时正确的诊断和治疗颅脑外伤后的脑梗塞可以提高患者生存质量，降低伤残率和病死率。
【关键词】脑梗塞颅脑损伤临床特征伤残率
颅脑外伤后并发脑梗塞好发于老年人和儿童，多数病人有昏迷时间长的症状，往往因复查CT和MRI而被发现。及时正确、诊断和治疗有助于提高患者的治愈率、降低并发症的发生。我院自2009年8月至2011年3月共收治此类病人76例，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组患者76例，男性43例，女性33例，年龄8—73岁，平均48.6岁，小于10岁的3例、10至60岁53例、大于60岁10例；都有明显的颅脑外伤史，其中车祸45例；摔倒致伤18例；跌落5例；敲击伤8例。
1.2临床表现：76例患者入院时GCS评分：13-15分26例，8-12分32例，3-7分18例，意识障碍38例，肢体抽搐20例，失语9例，头痛、恶心呕吐8例，脑疝8例。既往有高血压28例，糖尿病13例。
1.3医学影像学检查：76例患者均进行了≥2次CT检查，26例进行了MRI检查。CT检查结果：1个脑叶39例，2个脑叶21例，3个脑叶10例，整个大脑半球6例，均为低CT值区域，CT值8～16Hu。27例在脑实质内大片低CT值区域附近，同时伴有脑内或硬膜下血肿，23例在脑实质内大片低CT值区域附近，伴有混杂CT值区域。
1.4治疗方法对14例梗塞面积小或颅内压症状不高的患者应用脱水、抗凝、溶栓、激素、脑保护剂及亚低温等非手术治疗。对8例出现脑疝者，进行开颅硬膜下血肿清除术并去除骨瓣减压，其中2例行小脑幕缘切开，15例行单纯血肿清除术后，其中3例又出现脑梗塞，再行去骨瓣减压术，6例脑疝十分明显，已无时间作CT行钻孔引流术，对于13例高热病人采用物理降温法和冬眠疗法，冬眠药物可降低血管张力，并使咳嗽反射减弱，故须注意掌握好剂量以维持血压，为保证呼吸道通畅及吸痰，常需行气管切开。本组9例行气管切开，同时使用改善微循环的药物如低分子右旋糖酐，复方丹参及中药治疗，积极纠正水电解质平衡紊乱，加强营养，病情稳定尽早行高压氧治疗及功能锻炼，均1—3个月。
2结果
76例患者的治疗效果：ADLⅠ级（完全恢复日常生活）42例（55%）；Ⅱ级（部分恢复，可以独立生活）18例（23%）；Ⅲ级（需要人帮助，扶拐行走）10例（13%）；Ⅳ级（卧床，意识清醒）4例（5.2%）；植物人2例（2.6%）。
3讨论
外伤性脑梗塞的发病机制目前还不是十分清楚，观点也不统一，多数学者认为是受伤后急性脑循环障碍所致［1］。有关文献认为：脑血管痉挛导致缺血改变而出现脑梗塞［2］。本组经脑血管造影证实，25～58%的病人出现脑动脉痉挛性变细。外伤引起的机械性损伤主要损伤血管内膜，形成血管壁内血肿引起血管狭窄，另外血管损伤释放出组织凝血活酶，激活血浆凝血酶原，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进血小板聚集形成血栓；或脑挫裂伤、颅内血肿等导致颅内压升高，脑血流量减少，脑血管被拉长或者扭曲、痉挛致供血减少，引起脑梗塞。术后脑梗塞的原因可能是：(1)术后的脑水肿使脑血管受压、扭曲、痉挛，诱发脑血栓形成；(2)术后止血药物的使用，打破了机体纤溶系统的平衡，使血液处于高凝状态，可导致脑梗塞；(3)术后常大剂量应用脱水剂治疗脑水肿，并限制液体的输入量，导致液体总量不足，血液处于高凝状态，造成脑灌注不足，易诱发脑梗塞。脑梗塞的治疗原则：控制好血压，改善脑循环、预防再发、减少脑水肿、保护脑功能。预防并发症，在发病早期，抗凝、溶栓等治疗有作用，因此更强调早期治疗，同时要做好病人的生活护理，饮食护理、合并症的预防和处理摆在首要的位置。
在救治重型颅脑损伤患者的过程中，应注意以下方法：（1）及时开放气道，清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管输氧，可进行过度通气，保证正常血氧饱和度。（2）及时清除颅内血肿，遇到脑膜中动脉主干出血，止血有困难时，可向颅中凹地寻找棘孔堵塞而止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线明显移位者，尽管血肿清除后脑未膨起，也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。（3）梗塞侧颈内动脉穿刺、尿激酶溶栓治疗［3］。本组5例行梗死侧颈内动脉溶栓治疗，2例脑梗塞面积缩小。（4）钙离子拮抗剂、激素、脱水剂、扩血管药物及神经营养药物均有一定疗效。（5）促苏醒关键在于早期的防治，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害，病情稳定后如仍未清醒，可选用胞二磷胆碱、乙酰谷胺、氯脂迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗，对一部分病人的苏醒可有帮助。对于扩血管药物使用应慎重，其他辅助治疗和锻炼对脑梗塞患者的功能恢复有肯定疗效。
参考文献
[1］陈建良.脑外伤与微循环障碍［J］.国外医学・神经外科学，1993，4（3）：192.
[2］MilerJD.Minor,moderateandsevereheadinjur［J］NeurosurgRev,1986,9(1～2):135.
[3］刘佰运，王忠诚，吴建忠.蛛网膜下腔出血猴脑血管痉挛的发生机理研究［J］.中华神经外科杂志，1995，11（4）：226.