刘蕾（辽宁省铁龄市中心医院112000）
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0303-03
【摘要】医院成本管理是医院管理的重要组成部分,对医院的经营结果有着重要影响,没有完善的成本管理就不可能真实反映医院财务状况和经营成果,也就意味着财务控制的的失效。不完善的成本管理,使与成本相关的控制变得薄弱,从根本上也不可能建立一个完备的内部控制制度。没有完善的财务制度作为保障，不能建立有效的内部控制制度，现代化的医院管理制度无从谈起，所以成本管理是现阶段医院改革的重中之重，成本内容涵盖医院的各个细节，本文仅就医疗成本进行浅析,医院成本是一个复杂的概念,根据医院医疗等特点,本文仅就医院成本中的医疗成本进行探讨。
【关键词】成本控制医院管理医疗成本
随着医疗保险制度改革向深层次发展，医院相关改革也同步进行，医院担负着救死扶伤的社会职责，是国家保障的重要组成部分，同时，新时代的发展要求医院有更高的效率和更好的效益，于是医院在计划经济体制和市场经济体制的撞击中，探索着出路。
两种体制的矛盾体现在医院工作的方方面面，而医院要应对的成本方面的矛盾尤为突出。就成本管理而言，医院面临的有关费用的外部环境正迫切的要求医院进行成本管理，一方面公立医院的非营利性的性质，使医院收费都遵照从前的惯例，由政府指定指导价格，按医疗服务项目进行收费，对费用的单笔限额进行限制，另一方面，“医疗保险”及“新农村合作医疗”的支付方式都演变成或即将演变成“按病种付费”，无论医院为救治患者花费多少，“医保中心”都按既定的标准核算，这种核算方式的改变，使成本和收入的核算口径不一致，使医院要面对更大的成本风险，同时，医疗费用是关系民生的大问题，特别是医疗往往涉及到社会中的贫困弱势群体，社会对医疗费用极其敏感，医院“开源”困难重重，这都要求医院把目光对内，对医疗成本进行有效的核算和管理。
1、医院有关医疗成本控制的现状
如果从控制的有效性方面看医疗成本的控制，可以说基本处于一种失控的状态，主要体现在以下几个方面。
1.1医疗成本项目繁多,医院主要涉及到药品,化学制剂,医疗服务这几个大项,不同于其他行业,医院成本核算的标准性差,同类不同品的药品本身就存在很大的差别,这需要更多地专业知识和实践才能对成本进行有效的甄别.否则无法为医疗成本核算提供基本数据。
1.2医疗成本的使用缺乏标准性,是使成本控制困难的另一个重要原因。同样的年纪,同样的疾病,但因个体特质的不同而产生不同的医疗需要,到底需要怎样的诊疗项目,这同医生的个人经验又有密切的关系。
对于一个年轻的医生，一项几百元的检查项目可能是必须的,但对于一个有经验的老大夫，这项检查可能是完全可以省略的,从安全控制的角度，应该完成这样的步骤，从大夫的角度多开几项检查是无害的，在医疗事故风险危害性极强的今天,更宽泛的检查，不只成为诊治的重要内容，也更成了避险免责的重要内容，这种情况下，怎么避免过度检查?如果不能避免过度医疗，不能有效地控制医疗救治中的成本生成,医疗成本控制也就无从谈起。
1.3成本同收入不匹配，成本归结不畅。任何一个经营核算单位都要求收入和费用的配比，这是在会计分期的基础上，形成其他数据的根本,但就医疗成本而言就变得不那么理所当然了,现代随着医疗保障制度的不断完善,全民几乎都被覆盖在医疗保险的范围之内,所以医院的收入更多的是以医保拨款的方式取得的,以现阶段的经济水平,不可能实现完全免费的医疗保障,这就使得医保支付款项只能是垫付款项的一部分。事实上,新农村合作医疗对患者的费用是采取按比例支付,但对患者的医疗费用总额会有一个限制,而城镇职工基本上对患者的报销是按医疗费用的比例进行报销,在对医院的付款管理时,除个别疾病外都是按定额支付医保费用。这意味着医院收入和成本,对某一患者而言,根本就无法匹配,简单来说,一个患者可能医院只垫付了两千,但医保却返回了三千五百元,但另一个患者医院垫付了两万,医保却也只垫付三千五百元,作为医院,已不能把收入作为成本核算的一个标准,没有收入标准,每一项成本支出都变成了特例,控制极其困难。
1.4不能为业绩考核提供合理的数据,现行业绩考核的重要内容就是医生为医院的创收能力,事实这是一个伪命题,医院成本费用不能有效归集,医生所谓的创收,如果医保并不支付,就不能算得上创收,只不过是增加亏损,要想真正有效的考核业绩,必需合理的成本归集及核算,同时成本控制又依赖业绩考核的推动,可以说业绩考核是推动成本核算这一事件中的另一方面,不实施有效的成本控制很难提供业绩考核。
1.5不能为医院的决策提供更有价值的数据。综上所述,现行成本核算中有着这样各种问题,对医院管理层的决策很难起到必要的支持作用。
如果追究医院成本核算困难的原因,有很多,既有环境因素,历史因素,也有医院置身的因素。首先：计划经济下的成本观念对医院成本核算的影响深远,计划经济下医院已经习惯了成本和收入的不匹配,现阶段也不习惯用成本的观点看日常的活动。其次：医院成本的特殊性，使医院很难套用现成的成本模式,医院制只能在实践活动中不断的探索。
面对这样的条件,我们不能无所作为,我们要随着医院制度的不断完善,来完善成本核算,适应成本核算的环境,顺应医院发展的需要,只有这样才能既达到医院管理对医疗成本核算的要求,有能保证成本核算符合成本原则。
有效控制医疗成本主要有以下的几个步骤:
2、医院有关医疗成本控制的措施
2.1进行信息归集,筛选,获得有关成本控制的第一手资料.成本控制首先要有一个控制的标准,无论是药品还是诊疗项目,成本归集都需要一个参照的标准,这个标准无疑要从多方面获得，但最重要的是医院历年的基础数据。现阶段大部分医院都推进了信息化进程,这意味着医院有历年药品材料的成本,还有医院各病种治疗费用的纪录,这是最好的数据,通过对数据的分析,可以得出在本地区,在一定时期内,在大致相似的经济状况下医疗费用的中间值,这无疑是成本控制的重要依据,同时通过对数据的分析,可以筛选出异常支出,对异常支出的分析有着同样重要的作用,只有完善对异常费用的分析,才能知道费用超标的风险情况及评估出费用超支的概率,这既有利于。评估实践成本情况,也有利于对内部控制有一个更深入的了解,从而分析出成本控制容易出现纰漏的环节。
2.2充分发挥临床路径的作用，临床路径有充分的医学依据，也被实践证明有着很好的实施效果，同时为成本控制解决了由于成本控制者医学专业知识方面的局限而带来的不利因素。结合临床路径的成果，制定成本控制标准,因为控制标准制定之初就采用标准成本，成本控制标准可以随着治疗方案优化和临床路径修改而迅速反应，同时关注临床路径的改进。
2.3制定有效的绩效考评方案，绩效考评在成本控制中有着重要的作用,在临床路径的应用下，对成本标准的确定变得更快捷，事实上解决了重要的技术问题，对于成本来讲，保证成本控制有效实施的就是最重要的，也就是业绩考核。业绩考核使医疗人员的工资收入同成本控制相联系，这个联系以一种什么样的方式存在，这种联系有怎样的密切程度，都关系到成本控制的有效性。只有通过绩效考核，使医疗人员的利益同医院的利益相联系，才能避免有好的成本控制标准制度，却没有好的执行，制定绩效标准时要保证两点:
1）保证绩效考核对成本控制有效性的作用,成本控制在实施的过程中阻力重重,虽然成本控制的结果会使医院最终受益,但从实施的过程中看,没有人喜欢成本控制,所以绩效考核的标准要足够起到能有效控制的程度,既医疗科室人员违背成本控制付出的代价要大于违背成本控制获得的收益。
2）绩效考核的连续性，推行成本核算控制是为了降低成本,这本身就会对医疗人员产生影响，如果绩效考核的结果使医疗人员的收入水平下降，这不但可能影响医疗成本控制的效果,也可能受到医疗人员的抵制，因而对于成本核算的绩效考评要在总体上保证医护人员的收入不下降，并在内部进行调整个别科室人员的收益,保证能实施成本控制的科室和人员获得更大的收益。
2.4完善成本差异分析，成本差异分析是一个不断上升螺旋前进的过程,并不会因为某一次的工作而达到完美，完善医疗成本差异分析既是医疗成本管理的总结，又是医疗成本管理的开始，因为医疗成本管理本身就是一个制定标准，执行标准，对标准进行修订，并重新执行的过程。在这个过程中，更重要的是找出产生成本控制差异的原因，对于医疗路径产生的新变化进行调整，对于一些重大的超支项目进行分析，确定其是否带有普遍性，是否在可控的范围内,及对成本控制的影响。
总之，医疗成本控制是一个复杂的过程，涉及到医院工作的多个方面，不但是标准成本制定本身，其相关的问题的解决都会影响医疗成本管理。所以，在关注医疗成本控制时，要把它看成一个整体，形成一整套管理体系，提供有效监控，根本控制成本，使医院在激励的竞争中脱颖而出。
参考文献
[1]中国注册会计师协会.财务成本管理.经济科学出版社2010-4-1.
[2]中国注册会计师协会.公司战略与风险管理.北京经济科学出版社2010-4-1.