论文摘要
研究背景与目的妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是妊娠期发生或首次识别出的不同程度的葡萄糖耐量异常,严重危及母婴健康并与多种不良妊娠结局密切相关。GDM是2型糖尿病（type 2 diabetes,T2DM）的高危因素,尽早诊断并治疗GDM不仅可减少围产期母婴死亡率,并可能减少孕妇将来T2DM的发生。GDM的发病机制与胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）和胰岛功能减退有关。严重胰岛素抵抗的发生提示GDM患者与T2DM有共同发病机制。近年来参与其中的脂肪细胞因子及炎症因子成为新的研究热点。脂联素是脂肪细胞分泌的一种细胞因子,具有抗炎、抗糖尿病、抗动脉粥样硬化和增强胰岛素敏感性的作用。T2DM患者脂联素水平降低。以往脂联素与胰岛素抵抗机制关系的研究多集中于T2DM患者,对GDM的研究甚少。研究还显示T2DM患者血中游离脂肪酸（free fatty acid,FFA）升高,是一个独立的危险因素,而升高的FFA可导致胰岛素抵抗和胰岛β细胞的凋亡。此外,对T2DM的病因与发病机制的研究中,近年来炎症学说备受关注,低度炎症反应在T2DM的发病机制中扮演着重要角色。炎症因子C反应蛋白（C reactive protein,CRP）已被证实是T2DM事件的预测因子。作为T2DM高危因素的GDM,GDM患者血脂联素与FFA、CRP、IR关系如何,其网膜和皮下脂肪组织中的脂联素的表达如何,骨骼肌脂联素受体1有何变化,他们与IR有关因素的相关性如何,是否与2型糖尿病有类似的改变?这些问题鲜见研究。本研究以GDM为研究对象,设正常妊娠及非妊娠正常血糖组为对照1)观察脂联素、CRP及FFA等在GDM患者血中的变化,探讨其与IR及GDM发病的关系。2)用RT-PCR方法检测腹部皮下脂肪和大网膜脂肪脂联素mRNA、腹直肌脂联素受体1mRNA的表达水平,并比较它们与多种指标的关系,探讨GDM脂肪组织中的脂联素mRNA及腹直肌脂联素受体1mRNA表达水平变化与GDM IR和发病机制的关系。材料与方法受试对象经75克葡萄糖耐量试验后分为3组:①妊娠期糖尿病组（GDM组）②正常妊娠组（normal glucose tolerance,NGT）③非妊娠正常血糖对照组（normal control,NC）。方法（1）用ELISA法检测妊娠38周—40周GDM组、NGT、NC组血脂联素,同时检测FFA和CRP、空腹胰岛素、C肽,总胆固醇（total cholesterol,TC）、甘油三脂（triglyceride,TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）,测量身高、体重,计算体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）,采用稳态模型法（Homeostasis modelassessment,HOMA）评价胰岛素抵抗指数和胰岛β细胞功能即HOMA-IR=FINS×FPG/22.5;HOMA-β=ln[20×FINS/（FPG-3.5）]。通过统计分析,揭示血脂联素与各项指标之间的相互关系。（2）GDM组、NGT组剖腹产时、非妊娠正常血糖对照组（NC）手术时,患者知情同意的情况下在手术过程中取腹部皮下脂肪、大网膜脂肪及腹直肌组织标本,用于RNA提取。RT-PCR方法检测皮下脂肪和大网膜脂肪脂联素mRNA、腹直肌脂联素受体1 mRNA的表达水平。结果（1）各组血中测定指标比较①从NC组、NGT组到GDM组血脂联素水平逐渐降低,各组间差异有显著性（均P＜0.05）;FFA水平逐渐升高,各组间差异有显著性;CRP逐渐升高,GDM组与NGT组和NC组间差异有显著性,而NGT组和NC组差异没有显著性。②GDM组血脂联素水平与HOMA-IR呈负相关关系（r=-0.560,P＜0.01）,FFA与HOMA-IR呈正相关关系（r=0.515,P＜0.01）,CRP水平与HOMA-IR呈正相关关系（r=0.640,P＜0.01）。③GDM组中以HOMA-IR为因变量的多元逐步回归分析显示,CRP、孕前BMI和脂联素最后进入方程,成为影响HOMA-IR最显著的因素。以脂联素为因变量的逐步多元回归分析显示,CRP和孕前BMI最后进入方程,成为影响脂联素最显著的因素。（2）剖腹产（GDM组、NGT组）及非孕手术对照组（NC组）①各组皮下、网膜脂肪组织脂联素mRNA表达量、各组腹直肌组织脂联素受体1 mRNA表达量从NC组、NGT组到GDM组逐渐降低,各组间差异有显著性（P＜0.01,P＜0.05）;网膜脂肪组织脂联素mRNA表达量下降较皮下脂肪组织更明显。②GDM组中皮下脂肪组织脂联素mRNA表达量与HOMA-β、LDL-C呈正相关;网膜脂肪组织脂联素mRNA表达量与FPG、FINS、HOMA-IR呈负相关性,与HOMA-β呈正相关性;腹直肌组织脂联素受体1mRNA表达量与FPG、HOMA-IR、TC、TG负相关。结论（1）GDM患者存在严重的IR,;血脂联素、CRP和孕前BMI与IR独立相关;胰岛素抵抗参与GDM的发生。（2）相对于正常妊娠组,GDM组CRP水平显著升高,FFA水平显著升高,提示慢性炎症反应和脂代谢紊乱与严重IR及GDM的发病有关。GDM组的血脂联素水平显著降低,且与HOMA-IR负相关,提示脂联素降低与严重IR及GDM的发病有关。（3）GDM患者腹壁皮下、网膜脂肪组织脂联素mRNA水平均明显低于健康孕妇组及正常对照组;网膜脂肪组织脂联素mRNA水平下降更明显,提示其改变与GDM发生有关。（4）GDM组网膜脂肪组织脂联素mRNA表达量与FPG、FINS、HOMA-IR呈负相关,网膜脂肪组织脂联素mRNA表达量与胰岛素抵抗有关,GDM呈现与2型糖尿病一致的改变。（5）GDM组骨骼肌组织脂联素受体1 mRNA表达量低于健康孕妇组及正常对照组,各组间差异有显著性（P＜0.05）。GDM脂联素受体1mRNA表达量下降与糖脂代谢异常、IR密切相关。GDM血脂联素、皮下、网膜脂肪组织脂联素mRNA表达量下降,同时骨骼肌脂联素R1基因表达下调,进一步导致了脂联素不能有效结合受体,形成恶性循环。