重型颅脑损伤后并发多器官功能不全综合征(MODS)在临床时有发生,其病程凶险,死亡率和病残率较高,应引起高度重视,本文对我院收治重型颅脑损伤后多器官功能障碍综合征60例患者进行回顾性分析,报告如下。
1临床资料
本组男性42例,女性18例,年龄15～74岁,占同期颅脑损伤6.3%。GCS评分3～5分31例,6～8分19例,9～12分10例。
原发病：脑挫裂伤伴硬膜下血肿13例,脑挫裂伤伴脑内多发血肿15例，颅内血肿伴脑干伤10例，原发性脑干伤9例，硬膜外血肿伴脑挫裂伤13例。37例为交通事故伤，跌落伤9例，砸伤6例，撞击伤3例，挤压伤5例。
2结果
并发MODS时间伤后或术后48h内10例,3～7d43例,7d以上7例。平均5.8d。按Fry(1998)的诊断标准分类:肺功不
全+心功不全20例,肺功不全+胃肠粘膜出血4例,肝功能不全＋肺功能不全5例，心功能不全＋肾功能不全例10例。肺功不全＋心功能不全+肾功不全6例,肺功不全＋心功能不全+肝功不全5例，胃肠功能不全＋肺功不全+心功不全4例。肺功能不全＋心功能不全＋胃肠粘膜出血＋肝功能不全6例。
34例经救治无效死亡,死亡率为56.7%。存活26例。除脑损伤外，并发2个器官功能不全死亡17例，死亡率43.6％，并发3个器官死亡11例，死亡率73.3％，并发4个脏器者6例均死亡，死亡率100％。
3讨论
3.1本组颅脑外伤并发MODS的病因主要为交通事故伤，为61.7%，低于国内报道的80％，这可能与山东省菏泽地区经济欠发达、交通相当落后有关。其他有跌落伤、打击伤、撞击伤和挤压伤等。本组资料显示并发MODS总死亡率达56.7%，衰竭器
官数目越多，病死率越高。本组资料显示在并发功能不全的器官中，肺功能不全的发生率为最高，达83.3%，提示临床工作中肺功能的防护尤为重要。
3.2MODS的发病机制目前尚不完全清楚,但随着研究的深入,机体的病理生理变化在逐渐明了,有关MODS的发病机制也提出一些有价值的假说。较为一致的观点为二次打击和双相预激学说[1]:机体遭受的最早的创伤、休克等致伤因素可被视为第一次打击,此时,多种免疫细胞和炎性介质参与了早期的炎症反应,但其参与程度是有限的,如病情平稳,炎症反应逐渐消退,损伤的组织得以修复。此阶段最为重要的是炎症细胞被激活处于一种“激发状态”(pre-primed)。此后,如再次出现致伤因素(如严重感染、脓毒症、导管菌血症,治疗失误等),则构成了第二次打击,此期打击的一个突出特点是炎症和应激反应具有放大效应,即使打击的强度不及第一次打击,也能造成处于激发状态的炎症细胞更为剧烈的反应,从而超量的释放细胞和体液介质。此外,直接由炎症细胞释放的介质只是全部体液介质的一部分,它们作用于靶细胞后还可以导致“二级”、“三级”、甚至更多级别新的介质产生,从而形成瀑布样反应,最终导致MODS。所以首次打击造成的器官损害并不是真正意义的MODS,而它引起的机体改变却成为SIRS的刺激因素,为二次打击造成全身炎症反应失控和器官功能障碍起到了预激作用。
3.3治疗及预防在临床上,MODS患者大都历经了严重应激反应或SIRS以及免疫功能低下等,MODS的发生具有时间间隔和距离间隔的特征,即从最初打击到远隔器官功能障碍,要历经几天至几周时间,且发生衰竭的器官不是直接受到外力的器官。MODS病情发展迅速,病死率高,但除非已到终末期,其功能障碍和病理改变一般是可以逆转的,且一旦治愈不会复发和转入慢性期。因此早期积极、正确的诊断和治疗是决定预后的主要因素[2]。Saual等认为创伤后MODS临床有早期预警价值的指标[3]是:年龄>55岁,创伤严重程度评分(ISS)≥25,伤后前12h输入全血≥6个单位,碱缺失>8mmol/L,乳酸>2.5mmol/L,这些指标是MODS重要的危险因素。此外,诱发MODS和死亡的高危因素尚有高龄、以往有慢性疾病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良、高创伤严重程度评分及入院时昏迷、大量输血和使用H2受体抑制剂等。
作者在临床工作中的体会是MODS的治疗关键在于充分认识其危险因素,去除诱发因素,早期防治潜在的MOF。对创伤后速发
MODS的主要防治策略是抗休克以及器官细胞保护;而对创伤后迟发的MODS的防治,则以减轻或遏制第一次打击、强力正确的抗感染、并注意调节免疫和器官支持修复为主的综合治疗策略。
对于颅脑损伤颅内血肿，特别是血肿量幕上超过30ml、幕下超过10ml并伴有脑挫裂伤者，应及时手术治疗，争取在脑疝发生前清除血肿，尽量缩短手术时间、限制手术范围，以减少术后并发症[3]。术后应加强病情观察，积极治疗各器官的基础疾病。对有呼吸道梗阻、咳嗽反应差、合并颌面伤或预计昏迷时间长者，应尽早行气管切开术并加强抗感染，必要时予呼吸机辅助呼吸，有利于改善通气，保证脑组织供氧，减轻脑水肿[4]。早期监测各器官功能指标，特别是对呼吸道、消化道、肾、肝等代谢等器官系统应常规监测，及时采用预防保护措施，使MODS病程尽早得以逆转，以挽救病人生命。
MODS预防的关键在于对预警信号的预测并予以及时有效的干预。密切观察各器官功能变化,及时给予综合、多系统兼顾的治疗,避免MOF的发生,对降低病死率十分重要[5]。
参考文献
[1]KempCD,JohnsonJC,RiordanWP,etal.Howwedie:theimpactofnonneurologicorgandysfunctionafterseveretraumaticbraininjury.AmSurg.2008;74(9):866-872.
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[3]王要军等主编，高级临床医学.赤峰：内蒙古科学技术出版社，2008：207-209.
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