方喜波刘守娟马怀英（辽宁省朝阳市第二医院心内科辽宁朝阳122000）
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）36-0165-02
慢性收缩性心力衰竭（CHF）是心血管病最常见的死亡原因之一[1]。现代研究认为内源性神经体液系统在心肌重塑过程中起着重要的作用。老年患者占CHT总数的75%，其猝死发生率是普通人群的5倍[2]。我们观察了60岁以上的CHF患者，在应用β受体阻滞剂富马酸比索洛尔治疗前、后的心功能变化情况，旨在探讨β受体阻滞剂在老年CHF治疗中的作用、安全性和耐受性。
1资料与方法
1.1一般资料2003年3月至2007年4月我科收治的CHF患者102例，其中男性62例，女性40例，年龄60～76岁，平均（68.5±5.5）岁，病程为1.5～15.0年。入院后行心脏超声检查均为：左心室舒张末内径（LVDD）≥60mm，左心室射血分数（LVEF）≤45%者；所有患者资料均符合纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅱ、Ⅲ级的诊断标准，其中Ⅱ级45例，Ⅲ级患者57例，冠心病合并CHF者45例，扩张性心肌病致CHF患者5例，风湿性心脏病致CHF者4例，合并陈旧心肌梗死病史者8例，高血压合并CHF者40例。排除标准：急性心肌梗死、急性肺水肿、低血压（血压在90/60mmHg以下）、心动过缓和Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）、支气管哮喘、心源性休克、末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病、严重感染、甲状腺功能亢进和风湿病活动。
1.2方法所有病例均进行病因及对症治疗，并在应用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂的基础上加用富马酸比索洛尔，根据病情可加用地高辛等。富马酸比索洛尔以1.25mg/次，1次/d口服开始，观察5～7d，如能耐受可加量至2.5mg/次，1次/d，观察2～3周后剂量可加倍，部分患者可加到5mg/次，1次/d，最大剂量至10mg/次，1次/d，观察6个月。用药前均检查心电图、心率、血压、LVEF及左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张末期容积（LVEDV），服药期间观察心率、血压、心律和LVEF、LVESV、LVEDV的变化。运动试验：心功能Ⅱ、Ⅲ级患者均在治疗前、8周、6个月进行，运动试验采用Bitter等的方法进行，全部患者走完6min。
1.3统计学处理应用SPSS12.0软件进行统计学处理，数值用x-±s表示，并进行t检验。
2结果
2.1心功能改善情况由Ⅱ级改善为Ⅰ级的有41例，由Ⅲ级改善为Ⅱ级的有52例，总有效率为94.9%，没有明显改善的有5例，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2应用富马酸比索洛尔治疗后，其中，2例风湿性心脏病、2例扩张型心肌病在开始用药2～24h即出现呼吸困难加重，立即停药。其他患者均能耐受，无不良反应，治疗前后患者血糖、肝功能和肾功能无明显变化。
3讨论
富马酸比索洛尔是一种高选择性的β1-肾上腺素受体拮抗剂，无内在拟交感活性和膜稳定活性。其治疗CHF的可能机制是：（1）长时间用药后使心肌β1受体密度上调，恢复β受体对正性肌力药物的敏感性，增加心肌收缩力，提高心功能，使LVEF增加；（2）抑制过度的交感神经兴奋引起的血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加，而富马酸比索洛尔能有效降低CHF患者心率和血压，因而降低心肌耗氧、耗能；（3）通过阻滞β受体，抑制CHF时过量的儿茶酚胺类物质对心肌的毒性作用，减少心肌细胞坏死、凋亡；（4）可抑制快速心律失常，其抗心律失常作用主要与阻断β受体作用有关，此外，能减慢窦房结及浦氏纤维4相除极速率，从而降低其自律性，防止触发激动所引起的心律失常；（5）还可通过减慢心率使舒张期相对延长，改善心脏的顺应性，预防和逆转心室肥厚、心脏扩大，减轻心脏重量，使心脏几何形状趋向正常，出现逆转心室重塑的现象。我们的研究结果表明：（1）只要不存在应用β阻滞剂的禁忌证，且病例选择适当，应用时注意从小剂量开始，并遵循用药的个体化原则，做到缓慢增量，直至达到最大耐受剂量或靶剂量；（2）必须在常规治疗的基础上联合应用，β1受体阻滞剂尚不能列为一线药物，不能替代常规治疗；（3）一般不用于急性心力衰竭的治疗；（4）停药反应；为防止撤药后症状的出现，应在数周内逐渐减量，以2周为宜，每次减少一半剂量。我们应用富马酸比索洛尔治疗6个月的102例患者中，除了4例用药后出现呼吸困难加重外，其余患者无明显副作用，应用富马酸比索洛尔治疗6个月后观察患者的心率、心缩压较前明显降低，6min步行距离和LVEF分别较治疗前增加。所以，富马酸比索洛尔治疗老年CHF患者有效、安全、可耐受。但由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用，临床应用仍要十分慎重。
参考文献
[1]操斌全，缪国斌，刘瑾春，等.β1受体的自身抗体在美托洛尔治疗慢性心力衰竭中的临床价值探讨.中华心血管病杂志，2005，33(11)：1031-1032．
[2]戴闺柱.慢性心力衰竭治疗的现代概念.中华心血管病杂志，2000，28(1)：75-78.