广州军区广州总医院
摘要：目的探讨计算机辅助技术治疗髋臼骨折的围手术期观察与护理。方法2009年1月～2013年9月共收治的16例髋臼骨折病人，患者均使用计算机辅助技术治疗髋臼骨折，结合围手术期予以心理护理、常规行骨牵引护理预防骨牵引处感染和肢体短缩，体位护理预防深静脉血栓和褥疮，辅助患者下肢功能锻炼，饮食指导等护理方法。结果所有患者随访9-18个月，根据Matta影像学评分标准：解剖复位10例，复位满意3例；髋关节功能按照Harris评分标准：优9例，良2例，可2例。2例患者术后1年随访发现股骨头坏死，2例患者创伤性关节炎。结论计算机辅助治疗髋臼骨折并加强围手术期护理取得良好的效果。
关键词：髋臼骨折；围手术期护理；数字骨科技术
髋臼骨折常因严重外伤引起，导致髋臼后壁骨折致髋关节脱位，是髋关节遭受高能量损伤所致的关节内骨折，多数伤情复杂，护理困难，髋臼骨折的治疗是最大可能的达到骨折解剖复位，重建髋臼的正常解剖结构，减少创伤性关节炎和股骨头坏死的关键，恢复下肢行走功能。我科近5年来应用数字骨科技术在髋臼骨折手术治疗中取得了良好的效果，护理体会报告如下：
11.资料与方法
1.1一般资料
本组16例，男11例，女5例，年龄23-58岁，平均年龄39.9岁。致伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤3例。骨折类型按Letournel分类：后壁骨折3例，后柱骨折2例，后壁伴后柱骨折2例，T形骨折1例，双柱骨折1例，前壁骨折2例，前柱骨折2例。其中2例伴髋关节后脱位，2例伴髋关节中心性脱位。合并损伤：脑挫伤2例，创伤性休克2例，其他四肢骨折3例，脊柱损伤1例。所有患者术前均行骨盆正位片、髂骨斜位、闭孔斜位X片及CT薄层平扫。
1.2治疗方法
患者术前均进行薄层CT扫描获取二维图像数据，将二维图像数据导入医学图像处理软件Mimics进行三维重建，建立骨盆和股骨近端的三维模型，计算机辅助分析髋臼骨折情况、骨折移位程度，根据髋臼骨折的特点确定合适的手术入路、骨折复位方法、复位顺序和内固定方法，并在计算机模拟骨折复位和内固定过程，从三维空间上了解手术显露、骨折复位固定过程中可能遇到的风险，最后通过快速原型制作骨盆的实物模型，根据骨盆的快速原型预弯拟采用的内固定钢板，最后按照计算机辅助模拟的手术方案，实施髋臼骨折复位和内固定手术。
1.3结果
所有患者均获得随访，随访时间为9-18个月，平均11.8个月。根据Matta影像学评分标准：解剖复位10例，复位满意3例；髋关节功能按照Harris评分标准：优9例，良2例，可2例。2例患者术后1年随访发现股骨头坏死，2例患者创伤性关节炎。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理。骨折多因意外且突发造成，导致患者遭受巨大身心痛苦，患者常因病情较重，承受生理和心理的折磨；卧床时间较长，易产生消极、悲观情绪。术前主管医生及笔者护士的耐心宣教，指导患者了解相关疾病知识，协助患者床上活动，更换体位，保持患者的舒适体位，消除患者恐惧、悲观的心；通过CAD分析髋臼骨折情况、骨折移位程度，并在计算机展示模拟骨折复位内固定手术，以及将3D打印骨盆骨折模型和辅助骨折复位模板直接展示给患者观看，可以增强患者对医生和护士的信任，让患者从心理上接受手术治疗方案，提高对手术治疗的信心，减少对手术治疗的恐惧心理，积极配合手术治疗和护理。
2.1.2牵引护理。常规行骨牵引，常用的牵引为股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。成人的牵引重量牵引重一般为体重的1/7-1/8，年老体弱者、肌肉损伤过多或骨折较严重者的牵引重量为1/9。计算机辅助技术分析骨盆骨折情况，MIMICS软件可以通过阈值切割重建骨盆骨折，通过阈值的调整可以初步了解患者是否骨质疏松，这有助于判断骨折情况和骨密度情况，决定骨牵引重量。另外，术前行骨牵引时保持患肢正确的功能位，保持患肢外展中立15-20º，时刻注意牵引装置是否保持有效牵引，保持局部皮肤清洁干燥，不可自行去除针眼周围皮痂，骨牵引针眼处予碘伏消毒后无菌纱布覆盖，每周2次，并由责任护士常规予75%酒精滴穿刺处针眼每日2次预防针眼感染。
2.1.3预防并发症护理。由于患者行计算机辅助分析，护理人员可从计算机三维图片或3D技术打印的髋臼骨折模型上，通过主管医生简单的演示，护理人员就可以清楚的了解患者的骨折情况，了解患者的个体差异，并以此为理论基础指导搬运患者或翻身，制定个性化的护理措施，这样可以降低护理风险，提高护理质量。长期卧床也会容易引起尿路感染和尿路结石，因此要求并指导患者适量多饮水；如果患者术前已经留置尿管，要加强尿道口清洁护理。
2.2.术后护理
2.2.1病情观察。生命体征的密切监测，常规予低流量吸氧，体温观察注意其规律、发热型；如患者出现体温变化，应及时报告医生，便于对症处理，并做好高热护理；术后前3天记录尿量变化。
2.2.2功能锻炼。指导患者早日进行自主功能锻炼，恢复感觉后即可开始进行股四头肌收缩锻炼，踝关节及足趾屈伸功能锻炼。术后第1天屈曲膝关节30°-60°，3天后被动活动膝关节，术后1周后开始不负重的被动髋关节屈伸活动，屈伸髋关节从10°开始，每天增加约5°，10-20min/次，术后20天屈髋可至60°，术后1个月内屈髋范围约90°。2个月后逐渐开始扶拐部分负重行走，完全负重活动时间根据复查X线骨折愈合情况进行决定。
2.2.3切口引流管的护理。术后密切观察切口渗血及负压引流管的情况，术后第1天切口周围渗血较多，必要时及时更换敷料，保持切口干燥。术后切口留置负压引流管24-48h，密切观察引流液的量、颜色及性状，保持引流管的固定通畅，防止管道受压、扭曲或脱落，术后引流管量少于50ml/d，可考虑拔除切口引流管。若超过48h，伤口引流液仍〉50ml/d，应暂缓拔管，防止过早拔管出现伤口血肿的情况，加大感染的风险。
2.2.4饮食指导患者手术多因麻醉代谢不同，术后患者出现胃肠功能紊乱，出现胃胀、干呕、便秘等。因此术后6-8h禁食，之后可进食清淡、易消化食物，多吃高蛋白、高维生素食物，逐步至正常饮食。
3.讨论
采用计算机辅助技术治疗髋臼骨折较传统切开复位内固定手术优势明显，借助计算机辅助技术使手术操作时间短、出血少，透视次数少、体现个体差异、手术损伤少等。计算机辅助技术能全面、直观、精确地显示骨盆骨折的立体形态和各部位解剖结构的空间关系，对于如何修复骨盆骨折有很强的临床指导作用，而且可以模拟手术过程，使手术具有个性化修复特点，在未来骨盆骨折的治疗中有着广阔应用前景。其中，术中透视次数少可以减少X线辐射，对于手术医生、器械护士和巡回护士是一种福音。由于计算机辅助技术治疗骨盆骨折的临床时间较短，推广范围有限，需要护士对患者进行耐心、细致的解释和宣教，掌握展示计算机辅助骨折内固定手术过程，并根据计算机辅助技术指导护理工作，根据计算机辅助技术为患者制定个性化的术前、术后护理措施，并根据患者的个体差异制定个性化的功能锻炼，是手术成功的重要保证。促进患肢功能的恢复，帮助患者早日恢复健康。
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