论文摘要
第一部分腹腔镜和开腹肝脏切除术的临床对比研究研究目的通过腹腔镜和开腹肝脏切除术的前瞻性临床对比研究，评价腹腔镜肝脏切除手术的临床应用价值研究方法本研究采用前瞻性病例随机对照研究法，选取2007年7月至2008年10月间在我院微创中心行左肝切除术患者65例，随机纳入腹腔镜组35例，行腹腔镜肝脏切除手术；同期随机纳入开腹对照组30例，同期行开腹肝脏切除手术，所有腹腔镜与开腹手术操作均由同一手术小组固定成员实施。两组病例在年龄、性别、身高、体重、BMI、术前ASA评分，腹部手术史上无显著统计学差异（P＞0．05）。所有手术均采用气管插管，全身麻醉，比较两组患者手术时间，切肝时间，术中出血量，尿量、术后肛门排气时间、进食时间、下床活动时间、术后住院时间、手术并发症以及手术病理结果、术后腹腔引流液量的差异等临床指标。同时评价两组患者术后3天内VAS疼痛评分、止痛药物使用量以及术后肝功能、凝血功能、血红蛋白的改变。结果腹腔镜与开腹手术均顺利完成。其中腹腔镜手术组包括18例腹腔镜左半肝切除术（51．4％）及17例腹腔镜左肝外叶切除术（48．6％），开腹手术组包括14例左半肝切除术（46．7％）与16例左肝外叶切除术（53．3％）。两组间在手术时间、手术方式、切肝时间、尿量上无统计学差异（P＞0．05），而腹腔镜组术中出血量明显少于开腹手术组（P＜0．01）。术后腹腔镜组患者恢复肛门排气的时间、进食时间、下床活动时间明显少于开腹手术（P＜0．01），而两组患者在术后住院时间、手术并发症上无统计学差异（P＞0．05）。术后第3天腹腔镜组引流量明显少于开腹组，有显著统计学差异（P＜0．01）。术后3天期间开腹组VAS静息疼痛及咳嗽疼痛评分都显著较腹腔镜组高（P＜0．01），但两组在术后3天期间每天止痛药物使用上及3天使用总量上无统计学差异（P＞0．05）。术后第1天，开腹组AKP高于腹腔镜组，比较有统计学差异（P＜0．05），术后第5天，开腹组γ-GT高于腹腔镜组，比较有统计学差异（P＜0．05），术后3、5天开腹组甘油三酯水平也高于腹腔镜组，比较有统计学差异（P＜0．05）。而血浆蛋白方面术后1、3、5天开腹组总蛋白水平低于腹腔镜组，有统计学差异（P＜0．05），而术后3、5、7天开腹组白蛋白水平显著低于腹腔镜组（P＜0．01）。术后1、3天开腹组PT时间显著长于腹腔镜组（P＜0．01），APTT术后第5天开腹组高于腹腔镜组，差别有统计学意义（P＜0．05），开腹组在术后第1天血浆纤维蛋白原水平显著高于腹腔镜组（P＜0．01）。两组手术前后血红蛋白无统计学差异（P＞0．05）。结论腹腔镜肝脏切除术在不增加切肝时间、手术时间以及术后并发症基础上较开腹手术具有术中出血少、术后疼痛反应轻，恢复快的优势。腹腔镜肝脏切除术对术后肝功能及凝血功能影响也比开腹手术轻，对机体内环境影响更小。第二部分腹腔镜和开腹肝脏切除术对机体急性炎症应激及氧化应激反应影响的研究研究目的比较腹腔镜与开腹肝脏切除术对机体急性炎症应激及氧化应激反应的影响。研究方法将2007年7月至2008年10月间我院65例行左肝切除术患者随机纳入腹腔镜肝脏手术组（35例）及开腹对照组（30例），所有手术均由同一手术小组固定成员实施。比较两组患者手术前后白细胞总数、中性粒细胞百分数的变化以及IL-6，IL-10，TNF-α等炎症因子和CRP、SAA、HSP70等急性期蛋白的改变，同时比较两组可的松、胰岛素、血糖及胰岛素抵抗指数的差异以及患者术后7天期间SIRS发生的情况。对于两组间血浆MDA、NO、TAC等反应机体氧化应激情况的指标也加以比较。结果两组间术后白细胞总数（WBC）及中性粒细胞百分数（NE％）比较无统计学差异（P＞0．05），术后12小时、1、3天IL-6及术后1、3、5天TNF-α开腹组表达高于腹腔镜组（P＜0．05），而两组间IL-10的变化无统计学差异（P＞0．05）。术后1、3、5天开腹组CRP及SAA的表达更高（P＜0．05），具有保护作用的HSP70蛋白在术后1、3天腹腔镜组中有更高的表达（P＜0．05）。术后1、5天开腹组的SIRS发生率高于腹腔镜组，而且术后1～7天期间开腹组患者发生SIRS持续时间高于腹腔镜组（P＜0．05）。术后12小时，腹腔镜组可的松水平低于开腹组（P＜0．05），而术后12小时、1天、3天腹腔镜组血糖、胰岛素及胰岛素抵抗指数均低于开腹组（P＜0．05）。氧化应激反应中术后3、12小时腹腔镜组MDA水平显著高于开腹组（P＜0．01），而术后1、2、3天开腹组MDA表达显著高于腹腔镜组（P＜0．01）。两组手术前后NO比较无差异。开腹组术后3小时、12小时血浆TAC显著高于腹腔镜组（P＜0．01）。结论腹腔镜组术后IL-6、IL-10、TNF-α等炎症介质释放及CRP、SAA、HSP70急性蛋白表达都较开腹组低，提示腹腔镜组术后炎症应激更轻。腹腔镜组术后可的松、血糖、胰岛素及胰岛素抵抗指数较开腹组低，提示腹腔镜肝脏手术后对机体物质代谢影响更小。MDA、NO、T-AOC等的改变提示腹腔镜肝脏组手术造成机体的氧化应激反应虽然较开腹组明显，但术后消退也较开腹组快，未对机体产生明显不良影响。随机法纳入腹腔镜肝脏手术组（35例）及开腹对照组（30例），腹腔镜与开腹手术均由同一手术小组实施手术。用流式细胞仪测定实验组及对照组患者术前，术后1、3、5、7天外周静脉血T淋巴细胞表面的CD3、CD4、CD8、NK以及单核细胞表面的CD14、HLA-DR含量表达水平并进行比较。结果腹腔镜组与开腹组术后第1天CD3都低于术前水平（P＜0．05），腹腔镜组术后第3天、开腹组术后第5天恢复到术前水平，术后第3天腹腔镜组CD3水平高于开腹组（P＜0．05）。CD4水平术后1、3、5、7天腹腔镜组高于开腹组（P＜0．05）。CD8水平两组手术前后无统计学差异（P＞0．05）。腹腔镜组术后CD4／CD8表达增高，术后第5天最高，显著高于术前（P＜0．01），开腹组术后CD4／CD8降低，术后第5天恢复到术前水平，两组间比较术后第1天腹腔镜组CD4／CD8水平高于开腹组（P＜0．05）。腹腔镜组术后NK水平较术前无显著变化，而开腹组术后第3天NK表达显著低于术前达到最低点（P＜0．01），术后5、7天NK水平腹腔镜组均高于开腹组（P＜0．05）。腹腔镜组术后1、3、5、7天单核细胞CD14水平先升后降，术后第5天达到顶峰，开腹组术后CD14水平先降后升，于术后第3天到达最低点，两组术后3、5天CD14水平腹腔镜组高于开腹组（P＜0．05）。腹腔镜组术后第1天单核细胞HLA-DR的表达最低（P＜0．01），而开腹组术后第5天到达最低点，术后第5天HLA-DR水平腹腔镜组高于开腹组（P＜0．05）。腹腔镜组术后第1天CD14+／HLA-DR+表达最低（P＜0．01），术后第3、5、7天持续上升，开腹组于术后第3天达到最低点（P＜0．05）。两组各时间点均无统计学差异（P＞0．05）。结论腹腔镜肝脏手术组患者术后CD3、CD4及HLA-DR等免疫因子表达水平的恢复较开腹组快，提示腹腔镜肝脏手术比开腹手术对患者免疫功能的抑制作用更轻，与绝大多数其他类型的腹腔镜手术这方面的研究结果一致。腹腔镜肝脏组术后CD4，CD4／CD8、及CD14表达水平升高，这对于术后预防感染及肿瘤的免疫监视特别是对于有十分重要而积极的作用。第四部分腹腔镜和开腹肝脏切除术对肝脏组织凋亡蛋白Caspase-3早期表达影响的研究研究目的比较腹腔镜与开腹左肝切除手术对肝组织早期表达Caspase-3凋亡蛋白的影响研究方法把2007年7月至2008年10月间我院65例行左肝切除术患者随机分入腹腔镜手术组及开腹手术组，所有手术操作均由同一小组实施。选取腹腔镜（35例）及开腹（30例）左肝切除手术患者切肝开始前及手术结束关腹前距肝脏切缘1cm左右的正常约2×2cm的肝脏组织，采用WesternBlotting及常规HE染色、免疫组化法分析比较两组肝组织早期表达Caspase-3凋亡蛋白的情况。结果术前腹腔镜与开腹组阳性片率上无显著差异，术后腹腔镜组肝组织Caspase-3凋亡蛋白阳性表达阳性片率较开腹组标本高（P＜0．05），Western Blotting结果显示术前腹腔镜与开腹组Caspase-3蛋白条带浓度差异不明显，而术后腹腔镜组较开腹组Caspase-3蛋白条带略浓，与免疫组化结果相一致。结论腹腔镜左肝切除术后早期肝脏细胞Caspase-3凋亡蛋白表达较开腹组高，提示腹腔镜肝脏手术对肝脏细胞凋亡的促进作用较开腹手术明显。结合本实验第一部分的腹腔镜与开腹组术后肝功能无明显差异以及第二部分的腹腔镜肝脏手术氧化应激反应水平较开腹手术高这两个结论提示腹腔镜术后肝脏细胞凋亡的增加可能是因气腹引起的缺血再灌注损伤造成，但并未引起肝功能特殊改变，这可能与腹腔镜手术创伤轻，术后细胞功能恢复快有关。
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