牡丹江医学院第二附属医院超声科157000
课题：超声快速判断困难气道患者气管导管误入食管的准确
项目编号：Z2017s0034（牡丹江市科技局）
【摘要】目的比较超声引导与普通喉镜下气管插管的临床应用，评估超声引导下实施气管插管的安全性及优缺点。方法选择择期全麻下手术的患者７０例，ＡＳＡⅠ或Ⅱ级，性别不限，年龄20～60岁，体重46～78ｋｇ。随机分为超声引导组（U组，ｎ＝32）和普通喉镜组（Ｌ组，n＝38）。插管前Mallampati法评估气道分级。U组采用超声引导法，在长轴和短轴显示会厌、声门和环状软骨后，经口插入套有气管导管的换管器，超声引导下将换管器置入声门，然后经换管器插入气管导管；Ｌ组采用普通喉镜暴露声门，直视下插入气管导管。以胸部听诊法及PETCO2监测综合判断气管插管是否成功，两次试插不成功被认定为插管失败，改用可视喉镜引导气管插管。记录气管插管成功率、误入食管例数、口咽部黏膜出血及轻度声门水肿发生率；记录插管前、插管后即刻及插管后５min的HR、SBP、DBP的变化。结果与Ｌ组比较，U组插管后即刻HR明显减慢，SBP和DBP明显降低（P＜0.05）；与插管前比较，两组插管后即刻HR明显增快，SBP和DBP明显升高（P＜0.05）。插管后５min，两组患者HR、SBP和DBP差异无统计学意义。两组患者气管插管成功率、误入食管、口咽黏膜出血和轻度声门水肿发生率差异无统计学意义。结论超声引导和普通喉镜下气管插管成功率无明显差异，但超声引导下气管插管可减少患者血流动力学波动和气插管并发症。
【关键词】超声引导；普通喉镜；气管插管
气管插管时误插入食管较常见,气管插管是保证患者呼吸道通畅的一项基本操作技术。气管导管误入食管在每个麻醉医师都发生过,只要及时识别,立即将导管拔出,重新建立通气道,其本身无害。但若不能及时发现,足以致死。超声技术在临床麻醉中的应用越来越广泛，因其无创、可视的特点在血管穿刺置管及神经阻滞中优势明显。超声在气道管理中应用的报道主要集中于困难气道的评估和导管管腔尺寸的选择［１］，其作为一种引导方法实施气管插管尤其是困难气道气管插管的研究尚未见报道。本研究通过超声引导下气管插管，与普通喉镜下气管插管比较，探讨其安全性和优缺点。
资料与方法
1.一般资料
本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属知情同意并签字。选择择期在全麻下手术患者70例，ASAI或Ⅱ级，男32例，女38例，年龄20～60岁，体重46～78ｋｇ。排除标准：合并高血压病史、心脏病史、哮喘病史、口面部畸形及头颈部活动受限等。患者随机分为超声引导组（Ｕ组，ｎ＝32）和普通喉镜组（Ｌ组，ｎ＝38），插管前行Mallamoati法评估气道分级。麻醉方法患者入室后开放外周静脉输液，常规监测ECG、BP、SPO2、PETCO2。全麻快速诱导，依次静注咪达唑仑0.04mg／kg、舒芬太尼0.4μg／kg、丙泊酚1.5mg／kg、罗库溴铵0.1mg／kg，供氧去氮３min后行气管插管。插管方法：Ｕ组采用超声引导法在长轴和短轴显示会厌、声门和环状软骨后，经口插入套有气管导管的换管器，超声引导下将换管器置入声门，然后经换管器插入气管导管；Ｌ组采用普通喉镜暴露声门，直视下插入气管导管。以胸部听诊法及PETCO2监测综合判断气管插管是否成功，两次试插不成功被认定为插管失败，遂改用可视喉镜引导气管插管。可视喉镜暴露声门困难者则改用纤维支气管镜（纤支镜）引导气管插管并排除出此研究。所有患者气管插管成功后用纤支镜检查有无口咽部黏出血或声门水肿。
2.观察指标
2.1观察指标记录患者气管插管前的气道分级，
确定气管导管是否进入气道内的时间（自手持导管插管开始至确定导管在气道内的时间），以及气管插管后超声检查或听诊不能确定导管位置的患者例数。计算两组患者一次判断气管导管位置的成功率，超声组一次判断成功为经声门横截面图像一次观察到气管导管进入气道且判断准确，听诊组一次判断成功为一次听诊就能够准确判断气管导管在气道内。观察超声组患者气管导管通过声门的实时超声图像.
2.2气道分级标准采用Ｃ－Ｌ气道分级法进行气道分级［2-4］:Ⅰ级，喉部完全显露，可见声带的前、后联合；Ⅱ级，喉部部分显露，仅见声带的后联合；Ⅲ级，不能显露喉部，仅见会厌前端或会厌；Ⅳ级，喉部和会厌均不能显露。
2.3统计学处理应用SPSS13.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以ｘ－±ｓ表示，组间比较采用ｔ检计数资料以频数（ｎ）和百分率（％）表示，组间比较采用２检验。以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
结果
2.1一般资料和Ｃ－Ｌ气道分级比较两组间患者的性别构成、年龄、BMI和C-L气道分级Ⅰ／Ⅱ级患者构成的差异均无统计学意义（P值均＞0.05)。见表１。
2.2各项观察指标比较超声组确定气管导管是否进入气道内的时间为（15.1±4.1)ｓ，显著短于听诊组的.
表１两组患者一般资料和气道分级的比较
（18.8±2.8）ｓ（P＜0.05）。超声组和听诊组一次判断气管导管位置的成功率分别为90.0％（36／40）和92.5％（37／40），差异无统计学意义（Ｐ＞0.05。超声组气管导管位于气道内３６例、食管内１例、不能确定位置３例，听诊组气管导管位于气道内37例、食管内１例、支气管内１例、不能确定位置１例。
３讨论
近年来随着床旁高频超声技术的出现和超声探头技术的改良，在手术室床旁行超声检查成为可能。颈段气管体外高频超声图像显示：气管横截面为拱门型，前壁呈称月牙弧形，两侧为声影；气管纵切面为光滑、轻微起伏、明暗相间的光带，气管内表面薄而清晰的黏膜层与气管腔内气体形成的黏膜气体界面（A－M线）表现为平滑的强回声带，气管后壁由于腔内气体产生的声阻抗极高和混响效应而显示不清［5］。颈段气管位置浅表，在床旁高频超声显示的图像中易被辨别。Rosenstein报道，未经训练的操作者通过超声检查也能够区分气管导管的位置在气道内或食管内。Werner等的一份来自成人气道超声检查的报告提示，超声检查的敏感度和特异度均达100％。几乎所有患者在颈前部行高频超声检查时均能检测到气道图像，本研究中超声组患者于超声下均能够清晰看到气道图像。
总之，把环甲膜横切面上声带部位超声图像的变化与胸骨上窝超声探查带有液体的气管导管套囊这两种方法相结合定位气管导管，能够及时、有效地判断气管导管的位置，显示了床旁高频超声实时、准确、安全和快速的优点。
参考文献：
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