杨志远黄伟余东（乐山市人民医院CT、MRI室四川乐山614000）
摘要：目的探讨腘窝囊肿MRI表现和诊断价值。方法回顾性分析经手术或穿刺证实的30例腘窝囊肿的临床及MRI资料。结果30例腘窝囊肿均位于腓肠肌内侧头与半膜肌间隙，其中关节囊滑膜疝18例，呈圆形、卵圆形或水滴样外观，前方以一“细颈”通关节腔；腓肠肌-半膜肌滑囊积液12例(Baker’s囊肿)，呈圆形、卵圆形或“葫芦”状，呈“鸟嘴”状狭颈与关节腔相通6例。囊肿表现为单房23例，因囊内纤维性分隔而表现为两房或多房状7例。病变最大径线0.5～6.0cm，T1WI呈均匀低信号，T2WI表现为均匀高信号，STIR呈明显高信号，囊肿壁菲薄而均匀，呈中等信号，邻近结构不同程度受压。30例腘窝囊肿合并半月板损伤14例，退变性骨关节病11例，慢性膝关节滑膜炎4例，半月板退变7例，韧带损伤3例，骨性关节炎1例，滑膜骨软骨瘤病1例。仅表现为腓肠肌-半膜肌滑囊积液而无关节内疾患1例。结论MRI不仅对腘窝囊肿敏感性高且诊断准确，还可以观察膝关节其他的病变情况，有利于临床拟定合理的治疗方案。
关键词：膝关节；腘窝囊肿；磁共振成像
腘窝囊肿（poplitealfossacyst；PFC），是临床上常见的膝关节病变。过去由于磁共振扫描仪普及率低且检查昂贵，大多数腘窝囊肿选择超声诊断。由于腘窝囊肿多数伴有或继发于膝关节其他疾病，原发性少见，B超虽然对腘窝囊肿敏感性高且诊断准确，但无法全面了解膝关节内相关改变。MRI软组织分辨率高，能多方位成像，不但能准确诊断腘窝囊肿，还能同时观察关节内疾患。笔者回顾性分析30例腘窝囊肿的临床及MRI资料，旨在提高对本病的认识并有助于临床检查方法的选择和进一步治疗。
1资料与方法
1.1一般资料30例腘窝囊肿患者中，男11例，女19例，年龄最小4岁，最大80岁，平均年龄45岁。病史4周~3年，平均16个月。本组病例均为单侧发病，其中左侧17例，右侧13例。就诊原因：偶然发现腘窝肿块8例；感患侧腘窝肿胀不适6例；因外伤发现患膝关节屈伸功能受限5例；因膝关节其他病变检查发现10人，1例因单侧下肢水肿检查发现。
1.2检查方法MRI扫描设备为Marconi，0.23T，常导扫描仪，体线圈；T1WI（TR:510ms，TE:18ms）；T2WI（TR:4700ms，TE:90ms）；脂肪抑制STIR（TR:5500ms，TE:80ms）；层距：5mm，层厚：5mm，FOV19.9×19.9cm，激励次数2～4次，矩阵256×256。
1.3治疗方法24例行手术治疗，其中8例为单纯囊肿切除，16例行囊肿切除加膝关节镜手术，6例采取保守治疗，通过穿刺引流出清亮滑液后注入1.6g∕L平阳霉素稀释液2～5ml用以破坏囊壁，引起粘连而达到治疗目的。
2结果
2.1病变部位、形态、大小、范围及信号30例腘窝囊肿均出现于腘窝后内侧、腓肠肌内侧头与半膜肌之间。关节囊滑膜疝18例，呈圆形、卵圆形或水滴样外观，最大横截面约2.5×1.3cm～5.6×1.3cm（矢状位测量）前方通过一“细颈”与关节腔相通；腓肠肌-半膜肌滑囊积液12例，呈圆形、卵圆形或“葫芦”状，最大横截面约2.0×1.8cm～6.0×1.5cm（矢状位测量），通过一“鸟嘴”状狭颈与关节腔相通6例。囊肿表现为单房23例，因囊内纤维性分隔而表现为两房或多房状7例。T1WI呈均匀低信号，T2WI表现为均匀高信号，STIR呈明显高信号。
2.2腘窝囊肿毗邻关系及相邻膝关节改变腘窝囊肿位置恒定，位于腓肠肌内侧头与半膜肌之间，其周围有轻度肿胀或邻近结构受压，与血管及神经束无直接联系。30例腘窝囊肿合并半月板损伤14例，退变性骨关节病11例，慢性膝关节滑膜炎4例，半月板退变7例，韧带损伤3例，骨性关节炎1例，滑膜骨软骨瘤病1例。仅表现为腓肠肌-半膜肌滑囊积液而无关节内疾患1例。
2.3治疗后随访24例通过手术和（或）关节镜治疗的腘窝囊肿位置，大小及是否与关节腔相通均与术前MRI诊断符合，病理诊断证实为滑膜囊肿。MRI提示未与关节腔相通的6例腘窝囊肿采取保守治疗也取得满意的效果，未发生治疗药物进入关节腔而引起关节内损害。
3讨论
3.1病因和发病机制
根据病因通常将腘窝囊肿分为原发性和继发性两种类型：原发性见于儿童和青少年，囊肿常不与关节相通，一般没有关节内病变，发病原因不明，有学者推测可能与连续轻微外伤有关【1】。继发性腘窝囊肿见于成年人，多伴有关节内疾患（半月板损伤，关节软骨退变、叉韧带损伤及滑膜炎等），关节内病变在腘窝囊肿的发病过程中起到重要作用。Sanson等对1001例膝关节病变进行回顾性分析发现腘窝囊肿占4.7%，这些病例中合并关节内疾患达94%，而半月板损伤，尤其是内侧半月板损伤，占到关节内疾患的84%～90%【2】。Marti等【3】利用MRI进行了腘窝囊肿的流行病学研究发现：腘窝囊肿与关节积液的存在及多少有极显著的相关性（P=0.002），与半月板损伤的程度有显著相关性（P=0.01）而与软骨或交叉韧带的损伤无显著相关。本组研究中合并关节内病变占96.7%（29∕30），关节腔积液达96.7%（29∕30），半月板损伤占77.8%（23∕30），与文献相似。关于发病年龄，笔者收集的30例腘窝囊肿患者最小4岁，最大80岁，平均年龄45岁，50岁以上占73%（22∕30）。Labropoulos等【4】对426例膝关节进行研究,发现随着年龄的增加,腘窝囊肿的发生率增高,尤其是50岁以上人群。腘窝囊肿的发病机制尚无定论，目前较为流行的观点是单向流通的“阀门机制”【5】。约有半数的人群中存在半膜肌-腓肠肌内侧头滑液囊（GSB），半膜肌滑囊，(Baker‵s囊)，位于半膜肌与腓肠肌内侧头浅部之间，极易引起出血和炎性渗出而致滑囊积液扩张，它本不与关节腔相通，但常与深部的腓肠肌滑囊交通而与关节腔相通。当某些膝关节疾患引起关节腔积液增多，囊内压增高，滑膜和（或）滑液通过腓肠肌内侧头的横向裂隙疝出或经过“通道”（腓肠肌滑囊）流入半膜肌滑囊内，形成交通型囊肿。交通型囊肿的液体通常是在运动期间进入囊内，但不能从囊内流向关节腔，导致囊肿的形成和持续存在【6】。
3.2腘窝囊肿的临床及MRI表现
腘窝囊肿发病初期可没有任何临床症状，部分患者常因膝关节其他病变行MRI检查时偶然发现，只有在囊肿较大或持续增大时出现患侧腘窝肿胀不适，膝关节屈伸功能受限。根据症状、病变部位及MRI表现诊断腘窝囊肿不难。腘窝囊肿常位于腓肠肌内侧头与半膜肌之间，圆形、卵圆形外观，有时能见到一“细颈”与关节腔相通，“细颈”的出现是腘窝囊肿特征性影像学改变。腘窝囊肿在T1WI为均匀低信号，T2WI呈均匀高信号，STIR压脂表现为均匀高信号。当囊内出血时可因出血量的多少和时间长短而出现不同信号改变。继发感染时囊壁增厚，行Gd-DTPA增强增厚的囊壁有中等样强化。
3.3腘窝囊肿的鉴别诊断
腘窝囊肿应与腘动脉瘤，腘静脉栓塞形成、腘窝脂肪瘤、腘窝脓肿及半月板囊肿等疾病鉴别。腘动脉瘤，腘静脉栓塞位于血管走行区，MRI能显示血管行程，前者可见到流空效应及明显强化，腘静脉血栓形成也有自己特有MRI信号。腘窝脂肪瘤在T1WI和T2WI上呈高信号，STIR为低信号。腘窝脓肿信号不均匀，常呈多房状，囊壁强化明显，触诊时囊肿皮温增高。半月板囊肿位于膝关节区与半月板相连，常合并邻近半月板撕裂。值得注意的是当腘窝囊肿破裂时可造成液体在比目鱼肌和腓肠肌间分流，然后重新被滑膜样膜包裹，形成继发性囊肿。这种囊肿常在小腿形成显著肿胀，并引起局部剧烈的炎性反应，此时，临床症状很难和深部静脉血栓形成区别【7】。
3.4腘窝囊肿MRI诊断价值
超声对腘窝囊肿的诊断简单易行、无创、可重复性强，结果可靠，能显示囊肿的位置、大小、形态以及是否与关节腔相通【8】，但是对于关节内改变超声则远不及MRI敏感。腘窝囊肿只是膝关节疾患的一种外在表现形式之一，需进一步了解和治疗膝关节内部病变。由于MRI软组织分辨率高，能多方位、多参数成像，对软骨、滑膜、半月板及韧带显示良好，是理想的诊断腘窝囊肿的影像学检查技术。MRI不仅能准确显示囊肿，了解囊肿与关节腔及周围结构的关系，还能无创地观察到其他影像方法不能显示的关节内并存的软骨损伤、半月板撕裂、韧带及滑膜病变等，对于指导手术方案和评估预后有重要意义。近年来国外也多采用MRI作为腘窝囊肿的流行病学研究手段和诊断的标准。
图1图2图3
图4图5图6
图1～2原发性腘窝囊肿，T1WI为均匀低信号，T2WI呈均匀高信号，囊内见一中等信号纤维性分隔，不伴有关节内疾患。图3～4关节囊滑膜疝，STIR为均匀高信号并由一细颈与关节腔相通，冠状位上呈梭形外观，胫骨粗隆可见骨髓挫伤水肿。图5～6Baker囊肿，T2WI及STIR表现为均匀高信号，半膜肌滑囊积液扩张并通过“鸟嘴状”狭颈与深部腓肠肌滑囊和关节腔相通。
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