(安徽省铜陵市人民医院肝胆外科安徽铜陵244000)
【摘要】目的:腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石安全有效的外科术式。本研究的目的是分析腹腔镜胆囊切除术后30天内非计划返院的原因。方法:回顾性分析本院5年内行腹腔镜胆囊切除术患者的电子病历记录,提取信息包括患者的基本资料,手术经过及术后结果。采用χ2检验,Fisher精确检验和Student'st检验分析结果的差异。结果:共纳入663例患者。女性497例(75.0%),男性166例(25.0%)。年龄中位数为47岁和BMI中位数为23.6。所有患者的ASA评分均为I或Ⅱ。患者因有症状胆囊结石行手术的为595例,其他病因包括反复发作的非结石性胆囊炎和胆囊息肉。手术时间中位数为57分钟。其中8例(1.2%)需要中转开腹。术后非计划返院59例(9%),主要原因包括术中放置腹腔引流管,术后过度疼痛及恶心、呕吐。手术时间是预测非计划返院的显著指标(P<0.001)。这些患者的住院时间中位数为2天。8例患者需要再手术治疗。结论:减少术中放置腹腔引流管及预防术后疼痛、恶心、呕吐的措施可能会降低腹腔镜胆囊切除术后30天内非计划返院率。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术,胆囊结石,并发症
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2018)10-0030-02
Reasonsforunanticipatedhospitalreadmissionwithin30daysafterlaparoscopiccholecystectomy
WanChao,ChengXiaojian,HouYafeng.
DepartmentofHepatobiliarySurgery,TonglingPeople'sHospital,No.468BijiashanRoad,TongguanDistrict,Tongling,China
Correspondence:WanChao,medwanc@126.com,Tel.:+86-020-6667-3666
【Abstract】ObjectiveLaparoscopiccholecystectomy(LC)hasproventobesafeandeffective,andiswidelyacceptedassurgicaltreatmentofcholelithiasis.Theaimofthisstudywastoinvestigatereasonsforunanticipatedhospitalreadmissionwithin30daysafterLC.MethodsElectronicrecordsofpatientswhounderwentLCinourhospitalinthepast5yearswereretrieved.DetailedInformationaboutbasiccharacteristics,surgicalprocedureandpostoperativeoutcomewasallextracted.Statisticalanalysiswasperformedusingχ2test,Fisher′sexacttestandStudent′st-test.ResultsAtotalof663patientswereincludedinthestudy.497(75.0%)werefemaleand166(25.0%)weremale.Themedianagewas47yearsandmedianBMIwas23.6.AllpatientshadASA-scoreIorII.595patientswereoperatedduetocholelithiasisalone,andotherindicationswereidentifiedasacalculouscholecystitisandgallbladderpolyps.Themedianoperationtimewas57minutes.Eightpatients(1.2%)neededconversiontoopenlaparotomy.59patients(9%)wereunexpectedlyreadmittedtohospitalpostoperatively,mainlyduetointraoperativeplacementofadrainagetube,excessivepainandpostoperativenauseaandvomiting.Operationtimewasfoundtobesignificantlyassociatedwithunanticipatedreadmission(P<0.001).Themedianhospitalstayswastwodays,andeightpatientsneededre-operation.ConclusionReducingtheplacementofadrainagetube,aswellasactionstoreducepainandpostoperativenauseaandvomitingmaydecreasetherateofunanticipatedreadmissionswithin30daysafterLC.
【Keywords】Laparoscopiccholecystectomy;Cholelithiasis;Complications
1.背景
自1985年首次报道腹腔镜胆囊切除术(LC)以来,该术式已被广泛接受,成为治疗胆囊结石的标准术式。与开放性胆囊切除术(OC)相比,LC具有住院时间短和术后疼痛轻的优势。然而,一些LC患者在手术后会非计划返院,许多的临床研究试图分析影响患者返院的原因,包括术中出血量,中转开腹,手术时间。患者术后返院原因包括术中放置腹腔引流管,术后过度疼痛,尿潴留,恶心、呕吐,出血,感染,急性胰腺炎等[1,2]。本回顾性研究的目的是分析腹腔镜胆囊切除术后30天内非计划返院的原因。
2.患者和方法
回顾性分析本院5年内行腹腔镜胆囊切除术患者的电子病历记录。提取的数据包括基本资料(性别,年龄,BMI,ASA评分),原发病因,手术经过(手术时间,中转开腹)和结果(非计划返院,入院原因以及住院时间)。
对于统计数据,我们采用不连续性校正的χ2检验。如果预期数少于5,则使用Fisher精确概率法。对于连续变量,我们采用Student'st检验或MannWhitneyU检验。P<0.05被认为差异具有统计学意义。数据均值以中位数表示。
3.结果
本研究共纳入663例患者。女性497例(75.0%),男性166例(25.0%)。年龄中位数为47岁和BMI指数中位数为23.6。所有患者的ASA评分均为I或EⅡ。患者的基本资料见表1。
表2列出了行LC的原发病因。大多数患者为有症状性胆囊结石(疼痛发作)。47例患者为非结石性胆囊炎,21例患者为胆囊息肉。手术时间中位数为57分钟,其中8例(1.2%)需要中转开腹。中转开腹的原因有解剖结构显露不清(3例),术区粘连(3例)和难于控制的出血(2例)。排除这5名患者时,手术时间中位数仍为57分钟。
4.非计划返院
术后59例(9%)患者非计划返院,其中10例(16.9%)在出院3天内返院。表2列出了术后非计划返院的患者行LC原发病因。表3中列出了非计划返院的入院原因。前三个原因是术中放置腹腔引流管,术后过度疼痛和头晕、恶心、呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)。大多数患者经过保守治疗可缓解,其中8名患者需要再手术治疗。其中4例由于出血,3例为胆漏,另1例为脐部trocar口感染裂开。手术后非计划返院的患者住院时间中位数为2天。表4比较了非计划返院患者与其余患者的年龄,BMI和手术时间。方差分析(ANOVA)结果显示,手术时间与非计划返院有显著相关性(P<0.001),而年龄和BMI则没有显著相关性。
5.讨论
在本研究中,9%LC患者术后30天内非计划返院,与既往其他研究结果相当[2,3]。72.9%的非计划返院患者因术中放置腹腔引流管,过度疼痛和PONV入院。大多数患者经过保守治疗可缓解。本研究没有分析术中放置腹腔引流管的原因,因为不同手术团队放置腹腔引流管标准不太一样。但是,在手术安全的情况下,避免使用腹腔引流管,或尽早拔除出院,患者非计划返院率会显著下降。刘玲等人也发现放置腹腔引流管是非计划返院的最常见原因[4]。他们还建议术区如有胆汁溢出,彻底冲洗干净,局部喷洒凝胶,或是可行的替代方案,可避免常规使用腹腔引流管。
既往研究证实PONV与麻醉持续时间和二氧化碳气腹相关[5],因此,长时间手术会增加PONV的风险。既往研究也证实PONV是LC术后患者非计划返院的常见原因,并强调可采取预防措施降低PONV风险,以降低非计划返院率。在LC术中使用较低的气腹压力以及LC术后腹膜腔完全排气可以更好地预防PONV[6,7]。
本研究通过方差分析还发现,手术时间是患者非计划返院的重要预测因素,既往其它研究中也发现同样的结论[7]。但是手术时间延长的原因则很少研究去进行相应的分析。Akoh等人研究了外科医生从业的经验与手术时间的关系[8]。与资深外科医生相比,他们发现经验较少的外科医生手术时间相对较长。在本研究实际开展过程中,很难进行这样的比较,因为经验较少的外科医生在手术过程中,有时会有资深外科医生在旁直接或间接指导,而指导的程度并不能恰如其实的反映在手术记录当中。然而,由于手术时间较长,经验较少的外科医生可能会出现更多的非计划返院病例。影响手术时间的其他因素包括术区粘连,特别是反复发作的胆囊炎、胆囊炎急性期或既往腹部手术病史。本研究并没有提取患者既往腹部手术的记录。由于既往腹部手术史,术区粘连可能会导致手术时间延长,因此LC术后非计划返院的风险会更高。为了更好地降低非计划返院率,选择行LC合适的病人,入院时注意询问病史都有非常重要的意义。
在本研究中发现,1.2%的中转开腹率与其他研究中发现的相似[9-11]。中转开腹致手术时间延长,但最终结果并不影响本研究手术时间的中位数,因此不影响方差分析的结果。中转开腹是可以接受的,不能因此延误诊治而导致更严重的并发症。4例患者因术后再出血而需要再次手术,术中注意止血可能有助于避免再手术的发生。
本研究的不足之处是:这是一项回顾性单中心的病例研究,回顾性偏倚如病历书写模版化,收集数据不完整,均会影响最终的结果。该研究是本院医生的个人经验,每个主刀医生都根据自己的经验决定是否放置腹腔引流管,采取不同的措施来预防出血、过度疼痛和PONV,研究结果具有一定的异质性。此外,该研究有些指标没有达到具有统计学意义的趋势,未来仍需要大样本、多中心、前瞻性的研究去揭示这些问题。
6.结论
手术时间是影响LC患者非计划返院的重要预测因素。术中放置腹腔引流管、疼痛和PONV是患者非计划返院的常见原因。针对这些问题采取预防措施可能会降低非计划返院率。
【参考文献】
[1]倪燕婷,朱渊,张玲,唐舒亚.腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的护理研究进展[J].现代中西医结合杂志,2013,22(34):3874-3876.
[2]刘博,李成刚,陈继业,刘洋,孟翔飞,董家鸿,黄志强.日间手术腹腔镜胆囊切除1240例分析[J].临床肝胆病杂志,2011,27(09):912-915.
[3]徐靖,王西墨.日间腹腔镜胆囊切除术进展[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2012,5(01):58-61.
[4]刘玲,戴燕,许瑞华.腹腔镜胆囊切除日间手术后患者延迟出院护理对策[J].护理学杂志,2016,(24):36-38.
[5]郑俊城,彭毅,钟立明,莫灿荣,何立锐.空气与二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除术的比较[J].中国微创外科杂志,2014,14(05):389-392.
[6]申海军,陈广瑜,詹建兴,胡博,成广海,付振刚,王斌,高辉,石景森.腹腔镜胆囊切除术气腹压力相关并发症的研究[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(07):779-781.
[7]申海军,陈广瑜,詹建兴,胡博,成广海,付振刚,王斌,高辉,石景森.腹腔镜胆囊切除术气腹压力、手术时间对肝功能、颈肩痛及恶心呕吐的影响[J].中国现代医药杂志,2012,14(01):58-60.
[8]AkohJA,WatsonWA,BourneTP.Daycaselaparoscopiccholecystectomy:reducingtheadmissionrate.2011,9(1):63-67.
[9]王胜,倪勇.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素及预后分析[J].实用医学杂志,2017,33(16):2714-2716.
[10]杨骥,黄强,林先盛.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素的Logistic回归分析[J].实用医学杂志,2014,(18):2943-2946.
[11]陈伟,陈浩,龚建平.腹腔镜胆囊切除术450例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2016,(9):688-691.