四川省自贡市第一人民医院四川自贡643000
护理病例讨论是指由护理部/护士长或具有副主任护师以上职称的人员主持，召集有关医务人员对护理有困难或效果不明显的病例进行讨论，以达到确定下一步护理方案，保证病人护理效果的目标。
1.护理病例讨论的重要性
卫生部在《医院管理评价指南》中明确规定，护理病例讨论制度应作为医院的护理核心制度，同时也是一项护理业务活动，是各级护理人员接受继续教育、拓展知识面的有效形式。卫生部三级综合医院评审标准的第五章护理管理与质量持续改进的5.3.12条款指出要建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。其中“C”标的要求是有定期护理查房、病例讨论制度，.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度；“B”标的要求是在符合符合“C”的基础上落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题，明确护理会诊人员的资质要求；“A”的要求是符合“B”，的基础上，落实有成效，促进护理工作持续改进。
2.护理病历讨论的目的与分类
根据其目的的不同分为三种，一是以解决问题为目的的现状护理病例讨论，二是以总结经验教训为目的的出院、死亡护理病例讨论，通过病例讨论反思护理管理，发现薄弱环节和安全隐患，如护理排班是否合理，护理人员配置是否足够，护理核心制度执行是否到位，医护之间沟通和合作有无缺陷等。三是以教学为目的的护理病例讨论。护理病历讨论分为现状病例讨论（疑难手术前病例讨论）和回顾性病例讨论（出院病例讨论和死亡病例讨论）
3病例讨论基本程序包括病例选择、资料准备、组织讨论和后续工作等四个环节
3.1对病例进行反复筛选，选出有代表性的病例，如：疑难、危重、病情复杂且护理难度大，抢救、死亡、新开展的手术，学科专业中护理问题较多，纠纷病例。
3.2收集整理病例资料，书写病例摘要，拟定需要讨论的问题；护士长、组长审阅病例摘要，进一步明确确定讨论的问题；最后确定讨论的时间、地点，需要的设施设备等相关资源；提前一周下发病例摘要、讨论问题以及具体要求，预作发言准备。
3.3组织讨论包括6各步骤，分别是组织者发言、责任护士汇报病例资料、上级护士或其他人员补充病例资料，若是死亡病例讨论当班护士要补充病例资料、主持人提出要讨论的问题、进行讨论，最后是总结和点评。重点围绕以下几点进行讨论，一是讨论病情观察是否及时、病情判断是否准确；二是讨论护理措施是否到位、护理效果如何？三是讨论目前存在哪些护理问题、尚需改进的护理措施等。
3.4后续工作包括资料归档，落实讨论意见，跟踪落实效果
4.病例讨论中应重视的环节
4.1讨论前（1）病例选择不能随意，要精心挑选。（2）先将有关材料加以整理，尽可能作出书面或多媒体摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。若对新开展的手术，进行术前护理讨论，还应制定出术后观察事项及护理要求等。（3）查阅有关资料。准确提出需要讨论的问题（难点和问题）
4.2讨论中（1）创造自由讨论的氛围；（2）注意发言顺序，从低年资开始，避免权威思维定势的影响，所谓权威思维是指对专家权威人士的观点的一种不自觉的认同和盲从；（3）每个人都要有发言的机会，都要说出自己的看法，使大家的观点相互碰撞，激发更多的横向思维，注意不能对任何观点加以批评，保持求同存异思维。（4）组织者要做好全局把控和调整，必要时适时进行点拨、引导，以保证讨论高质、有效地进行；（5）讨论过程要详尽记录，以利于资料的收集、护理经验的总结和护理科研的开展。（6）护士长总结很重要：汇总讨论意见，提炼讨论中产生的新知识、新观点、临床经验，达成共识。
4.3讨论后资料归档；敦促科室人员落实讨论意见。讨论中涉及医疗及其他部门工作衔接时，护士长负责沟通协调；跟踪评价落实的效果；最后展示一下护理病历讨论的流程
5．护理病例讨论的作用
5.1病例讨论提高了护理人员应用护理程序的能力。
每次护理病例讨论气氛都很热烈，大家认真分析护理诊断是否明确、完整；护理措施是否具体、有效；是否达到应有的效果；护理过程中是否存在不足，讨论如何避免类似问题发生的办法等等。通过讨论，把带有普遍性问题提炼出来统一认识，或作为经验推广学习，或作为教训引以为鉴。按照护理程序进行护理病例讨论，发挥了护理专业的自主性，对护理人员应用护理程序起到了引导和促进的作用。
5.2打破了专科护理的局限性，增进科室之间的协作、交流。
随着医学技术的发展，医院分科逐步细化，而住院病人的平均年龄和危重程度增加，合并症增多，当病人出现非本专科的问题，或器官功能障碍，或应用非本专科药物、仪器设备，或开展新手术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。护理病例讨论时各科根据自身特点充分发挥优势，提供有效的护理方法和技术，最大限度地发挥了各专科护理人才和设备的作用。促进了知识的相互渗透、相互交流，克服了专科护理知识技能的局限性，提高了护理资源利用率，做到了优势互补、资源共享。同时，科室之间也增加了技术交流和协作的机会。实现跨科室合作，增强了护理人员的团队合作意识。
5.3促进学术交流和新业务、新技术的推广应用。
护理病例讨论还涉及到护理新技术、新业务的推广应用。讨论时，护理人员要针对所讨论的病例搜集相关资料，介绍国内外医学发展动态、国内外对本病治疗护理上的先进成果及方法。护理部要结合我院实际情况，分析一些新护理方法在我院实施的可行性以及实施时的注意事项。参会护理人员也畅所欲言，就个案病例谈经验、谈体会、提建议；分析新技术推广的价值等。激烈的讨论既促进了不同学术观念的交流，也在不经意间推广了新业务、新技术。
5.4提高了护理人员的学习积极性和业务水平
每次讨论前，组织病例讨论的科室护理人员均要作好充分准备，认真查阅大量相关的资料，认真的分析拟讨论病例；要熟悉病例的病因、病理、临床表现、护理诊断、措施、效果，还要提出护理过程中疑点、难点问题供大家探讨。讨论时大家要针对病例畅所欲言、各抒己见，分析护理过程中的不足之处、提出改进措施；发表解决疑点、难点问题的方法等。护理病例讨论的整个过程形成了发现问题-纠正不足-提高能力的良性循环，提高了护理人员的学习积极性、扩大了知识面。同时也提高了护理人员竞争意识和工作成就感。拓宽了护士的工作领域，院内形成一种积极向上的良好学习氛围，使整体护理的内涵得到迸一步深化，病人满意率不断提高。通过护理病例讨论实践，护理人员在护理程序应用能力、团结协作能力、业务技能、学习积极性方面均有显著提高。因此，护理病例讨论是理论联系实际的一种好形式，也是提高护理人员业务水平的一种好方法。