徐秀芳
（云南省武定县妇幼保健院云南武定651600）
【摘要】目的:探讨妊娠期糖尿病（GDM）剖宫产术围手术期的护理，总结术前、术后的护理体会。方法:选择2013年5月～2015年5月在我院诊治的妊娠合并糖尿病的孕妇24例作为研究对象，对GDM患者剖宫产术围手术期术前、术后进行护理，总结护理体会。结果：本组24例GDM患者经治疗和护理，术前、术后血糖平稳，均安全度过了围手术期，伤口I期愈合，无并发症发生。结论：在妊娠糖尿病的临床治疗中，采取有效的术前、术后护理能够好地保障母婴的安全，降低新生儿死亡率。
【关键词】妊娠糖尿病；剖宫产术；护理；体会
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2015）10-0147-03
糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素抵抗所致的长期高血糖为特征的临床综合症，按病因分为Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM），GDM孕妇特别容易患妊娠高血压综合征，胎儿也呈现极度营养状态，导致巨大儿，这一定程度加大分娩难度，同时也会诱导早产的发生[1]。剖宫产前后的进食水，剖宫产过程中的失血、失液，以及产褥期的内分泌改变，都会使血糖产生很大波动。使饮食不易恒定，因此，妊娠期糖尿病孕妇在剖宫产围手术期的护理十分重要。
1.临床资料
选择2013年5月～2015年5月我院收治的妊娠期糖尿病孕妇剖宫产病例24例，病人在妊娠32～36周入院，入院检查，尿糖阳性，2次空腹血糖高于5.8mmol/L（105mg/dl）,口服葡萄糖耐量实验（OGTT），12h超过10.5～9.2mmol/L（190～100mg/dl）；年龄在23～40岁之间，初产妇18例，经产妇6例，9例并发妊娠高血压综合征，其中8例妊娠37周行剖宫产术，其余16例在妊娠38～39周行剖宫产术，胎儿体重均在2850～4100g，住院时间7～11d，平均8.5d。
2.护理措施
2.1术前护理
2.1.1做好心理护理
GDM的孕妇为妊娠高危人群，心理压力较大，情绪不稳定。据报道[2]，GDM孕妇焦虑及抑郁症状的发生率为25.6%，尤其是焦虑症状的发生率及焦虑水平均显著高于正常孕妇，应耐心疏导：①做好安慰工作，关心患者，多与孕妇交流，建立良好的护患关系。②介绍疾病知识，告知孕妇GDM虽为高危妊娠，但经过及时诊断、积极治疗和监测，母儿预后良好。因此既要重视，又不必过于担忧，以消除各种顾虑，树立战胜疾病的信心。③实施人性化关怀，提供家庭化住院环境，鼓励丈夫陪伴，给予更多的照顾及支持，帮助孕妇缓解焦虑及抑郁症状。
2.1.2饮食护理
妊娠期规则饮食是治疗妊娠期糖尿病的基础治疗方法，是控制血糖和减轻症状的重要途径。术前由营养师根据孕妇体重、孕周和血糖情况计算总热量，即理想体重（DBW）×25～30kcal/(kg?d)+350kcal，按碳水化合物40%～50%、蛋白质15%～20%、脂肪20%～30%分配，4～6餐/d，并补充维生素、钙以及铁剂，适当限制食盐的摄入量，晚上临睡前加食一次，以防空腹饥饿性低血糖。鼓励多饮水，忌糖制饮食，严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食择期手术术前晚餐进半流质饮食，禁饮6h；急诊手术根据麻醉要求具体指导，至少禁食4h，禁饮2h。
2.1.3血糖的监控
手术当天每2～4h测血糖1次，平稳后每天监测1～3次，遵医嘱准确配制葡萄糖液与胰岛素的比例，使血糖维持在5.0～6.0mmol/L。一般术后24h内，胰岛素用量为原来剂量的1/2，采取3～4g葡萄糖配1u胰岛素静脉滴注，按每h进入体内2～3u胰岛素的滴速控制剂量。术后48h减少至原用量的1/3，术后2～3天通常不需要胰岛素治疗，开始合适饮食。
2.1.4母儿监护
严密观察孕妇血糖、尿糖、尿蛋白及全身各系统的变化，对EPH者测血压Q4h。严密监测胎心音，若胎心音＜120次/min或＞160次/min，或频发的晚减，提示胎儿宫内窘迫；指导孕妇以左侧卧位休息，每日吸氧2次，30min/次，每天自数胎动3次，12h胎动数正常为30～40次。若胎心音或胎动异常需做B超检查，全面监测宫内胎儿情况。
2.1.5术前准备
会阴部剃除阴毛，松节油清洁脐部，温水毛巾擦拭术野皮肤2次，再用皮肤消毒液纱布擦拭2次，不留间隙，特别注意脐部的涂擦。避免使用刀片进行术野备皮，以免损伤皮肤。术前30min静脉输入围手术期抗生素，留置尿管，备好麻醉复苏及新生儿常用物品。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
产妇手术后由平车送入病房后应取去枕平卧位，禁食6h后给予流质，以后根据病情逐渐改变饮食种类，采取少量多餐制。所用膳食应使患有妊娠期糖尿病的产妇保持良好的营养状况，而又有效的控制血糖。所以应注意加强饮食管理。
2.2.2病情观察
术后应加强病情观察，特别在术后6h内要严密观察生命体征、血糖波动情况、腹部切口渗血情况、子宫收缩情况、阴道出血情况（量、颜色、性状等）、尿量及输液情况等。腹部砂袋常规加压6h，6h后及时协助孕妇翻身，观察其腰背及骶尾部皮肤情况，注意保持局部的清洁干燥，防止褥疮等皮肤受损情况的发生。认真听取产妇主诉，有情况及时汇报医生，及时处理。
2.2.3新生儿的观察护理
新生儿出生后易出现低血糖，出生后30min内应进行末梢血糖测定，提早喂糖水，喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时以10%葡萄糖静脉缓慢滴注，密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
2.2.4预防感染
患有妊娠期糖尿病的产妇因糖、脂肪、蛋白质和水、电解质等方面代谢紊乱，导致机体抵抗力下降，术后容易发生感染，切口愈合困难，手术及麻醉的应激及手术后不适和禁食会进一步加重糖尿病，为保证产妇术后早日康复，按医嘱使用胰岛素控制血糖（应在检查餐后血糖水平决定胰岛素用量，或根据餐后血糖水平及时调整胰岛素的用量），运用子宫收缩素促进子宫收缩，运用抗炎药物预防产后感染，及时补液等。
2.2.5健康教育
①产褥期卫生知识教育：帮助产妇及其家属树立科学坐月子意识，保持室内外环境清洁，室温适宜，空气清新；注意个人卫生，保持舒适整洁；适当下床活动，以利恶露及时排出，禁盆浴和性生活。②膳食营养指导：讲解糖尿病饮食治疗的重要性，避免陷入产后无原则多食特补的误区，合理安排膳食，定质、定量、定时用餐，以利于血糖控制。③母乳喂养：哺乳能使血糖降低，具有抗糖尿病的作用，轻症患者应母乳喂养，但哺乳期应防止发生低血糖，可在晚间加点心，甚至哺乳时进食。重症患者不宜哺乳，予退奶。④自我管理宣教：大部分GDM妇女分娩后血糖可恢复正常，但产后5～10年发生糖尿病的机会明显增加，因此其自我管理非常重要[3]。鼓励家庭支持系统全方位给予产妇关爱，使之保持心情舒畅和良好心态，自觉做好自我管理：血糖自我监测，合理饮食，适当锻炼，充足睡眠，保持体重正常，落实避孕措施，按时复查，以减少或推迟糖尿病的发生。
3.护理体会
妊娠期糖尿病是糖尿病的一种特殊类型，主要和遗传、不良生活习惯、肥胖、缺乏运动等有关，对母婴的发育、生命安全均有巨大的影响。有关文献记载：妊娠期糖尿病孕妇巨大儿的发生率是非妊娠期糖尿病孕妇的10倍，畸胎发生率是非妊娠期糖尿病的4～10倍，围产期死亡率为4%～10%，糖尿病孕妇的受孕率低，流产率高，妊娠期合并症发生率高[4]。在妊娠的不同时期，糖尿病的影响有所不同。早孕期孕妇血糖高，可使胎儿畸形率增加，自然流产也增多；中晚孕期高血糖，可通过胎盘引起胎儿高血糖，相继发生胎儿高胰岛素血症。进而导致胎儿过度增长，呈现巨大儿增多，这些胎儿出生后易发生新生儿低血糖；妊娠晚期胎儿宫内缺氧增加，严重者发生胎死宫内。同时，妊娠本身可使糖尿病患者糖代谢紊乱加重，不及时治疗易并发酮症，严重者可诱发酮症酸中毒，甚至昏迷。
此外，由于高血糖不仅影响手术切口的愈合，增加感染的机会，还大大增加手术的危险性和复杂性，而手术创伤又加重糖尿病的代谢紊乱，严重影响母婴的安全。因此，围手术期护理显得格外重要，临床工作中应以控制血糖稳定为中心，通过心理护理、合适的饮食控制、血糖监测及胰岛素的正确应用，使术前、术后血糖达到理想水平，避免忽高忽低，以保证手术能够顺利进行及术后伤口正常愈合，使患者安全度过围手术期。同时做好新生儿观察及护理，预防感染，完善健康教育，以降低母婴并发症及围产儿死亡率。本组24例患者术前、术后血糖平稳，均安全度过了围手术期，伤口I期愈合，无并发症发生，无孕产妇及新生儿死亡。
【参考文献】
[1]张惠芬，迟家敏，王瑞萍.实用糖尿病学.北京：人民卫生出版社，2001，501-508.
[2]范岩峰，王宏，蔡李倩等.糖耐量试验结果对妊娠合并糖尿病孕妇饮食调理效果的预测价值[J].中国妇幼保健，2010，36(25):5380-5383.
[3]棣临.妊娠期糖尿病患者的饮食管理[J].中华妇产科杂志，2012，29(1):56.
[4]杨慧.妊娠期糖尿病孕产妇饮食疗法的干预[J].中国现代医生，2011，48(15):58.