城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务模式探析

论文摘要

随着我国国民经济的飞速发展,城乡之间、地域之间的人员流动日益加剧,参保人员异地就医需求不断增长,国内各统筹地区相应出台了有关的办法和措施,但由于我国目前实行属地化管理,并且各个统筹地区的统筹层次不同,导致至今未能形成一套完善的、全国统一的甚至是省级统一的异地就医管理政策,缺乏有效的管理技术和手段,使得管理与需求的矛盾十分突出。本文以上海、福建、镇江、以及山东等多个地区的异地就医管理模式为摹本,对我国异地就医管理的现状和特点进行了总结。分析了异地就医管理中存在的主要问题,以及产生的具体原因。并对现有各方提出的多个解决观点进行可行性分析,明确指出了其各自存在的缺陷。提出了解决我国异地就医管理中的现有问题,必须将我国目前基本医疗保险的具体情况,与今后医疗保险制度的发展趋势相结合,注重解决问题的根本性与现实性和有限性相协调的观点。并据此形成了解决问题的总体思路、实施原则及建议措施。本文同时以山东省的济南和淄博两地为异地假想案例,提出一套省级异地就医联网报销问题解决模式,建立异地就医的近期和远期目标。近期目标是立足于现有条件,通过省级部门组织指导、统筹地区协同参与,建立统筹地区之间的异地联网就医的协作关系；远期目标是根据我国社会医疗保险的发展情况,提高统筹层次,逐步实现省级统筹,把联网就医上升到国家层次,完善省级统筹地区间的协作机制,最终形成全国性的异地就医联网和协查制度。在方案的细化方面,要充分体现公平待遇、合作互利、有效操作、服务便利的原则。提出在具体的实施过程中,应由人力资源和社会保障部统一规划、制定异地就医管理的指导意见；通过先试点再推广的方法,逐步建立各统筹地区之间以互信协作为原则的异地就医管理办法；明确建立异地就医人员登记管理、建立健全以异地联网报销为主,协同稽核为辅的异地管理长效机制。

论文目录

• 摘要
• Abstract
• 0 前言
• 1 异地就医问题提出的背景及现状
• 1.1 异地就医的对象范围
• 1.2 异地就医手续的办理
• 1.3 异地就医的医疗机构
• 1.4 异地医疗费用的报销办法
• 2 异地就医管理过程中存在的问题及其分析
• 2.1 异地就医问题的一般表现
• 2.2 异地就医的深层次问题
• 2.3 社会各个方面对于异地就医问题的一些反映
• 3 淄博市异地就医管理现状的调查
• 3.1 调查研究的相关概念
• 3.1.1 异地安置
• 3.1.2 异地转外就医
• 3.1.3 异地工作
• 3.1.4 其它
• 3.2 调查研究相关数据的统计与分析
• 3.2.1 全国部分城市异地人员登记情况
• 3.2.2 淄博市异地就医的主要流向
• 3.2.3 我国部分城市异地就医的医疗费用
• 3.2.4 异地就医人员医疗费垫付情况反馈
• 3.2.5 异地就医医疗费用报销经办服务情况
• 3.2.6 调查对象对医疗费用报销手续是否方便的反映
• 3.2.7 对医保经办机构服务质量的评价
• 3.2.8 调查异地就医人员对报销医疗费用支付方式的意愿
• 3.2.9 异地就医人员对了解相关医保政策的意愿
• 3.2.10 异地就医人员对了解医保政策规定方式的意愿
• 3.3 调查数据统计分析的小结
• 4 当前全国典型地区的异地就医管理模式分析
• 4.1 异地联网结算
• 4.1.1 省级联网模式
• 4.1.2 局域联网模式
• 4.2 人工管理异地就医结算服务
• 4.2.1 单纯人工审核报销办法
• 4.2.2 计算机辅助审核报销办法
• 4.3 协议委托异地就医管理
• 4.3.1 委托监管
• 4.3.2 委托协查
• 4.3.3 委托结算
• 5 关于异地就医模式的见解和主张
• 5.1 信息系统的设计理念和要求
• 5.1.1 系统的功能
• 5.1.2 建立异地就医的相关计算规则
• 5.1.3 采集参保人员异地就医过程中的各类信息
• 5.1.4 医疗保险服务延伸
• 5.1.5 网络支持
• 5.2 网络信息系统在异地就医中的具体应用和模式构思
• 5.2.1 环境搭建原理
• 5.2.2 就医流程
• 5.2.3 协同监管
• 5.2.4 系统升级具有兼容性
• 6 关于异地就医管理若干问题的思考及对策
• 6.1 异地就医管理中遇到的典型问题
• 6.1.1 关于医保制度政策的统一趋向问题
• 6.1.2 关于区域联合协同管理服务问题
• 6.1.3 关于计算机系统的建设问题
• 6.2 异地就医的对策
• 6.2.1 解决异地就医问题的基本思路
• 6.2.2 解决异地就医问题的目标和做法
• 参考文献
• 致谢
• 个人简历、在学期间发表的学术论文与研究成果