皮山艾则孜阿亚提医院新疆和田845150
【摘要】全髋关节置换（TotalHipArthroplasty，THA）术后最常并发异位骨形成，可导致术后髋活动受限，有时伴有严重的疼痛，影响患者的日常生活，甚至导致全髋关节置换的失败，本文重点研究了THA术后异位骨化的发病机制、诊断及防治相关问题。
【关键词】异位骨化；发病机制；诊断；防治
1引言
异位骨化（HeterotopicOssification，HO）定义：是指发生于肌肉或结缔组织中的非典型骨形成的现象，常发生于不同形式的创伤以后，系骨骼系统以外的异位骨沉积，是一种病理性骨形成，它可发生于脊髓、大腿、肘关节损伤和人工髋关节置换术后。
2HO病因及发病机制
最近的研究发现前列腺素（PGE2）是促进原始细胞分化的一种介质。Chalmers等提出了异位骨化形成所必需的三个条件：①成骨诱导物（inducingagent）；②成骨的前体细胞（osteogenicprecursorcell）；③允许成骨的组织环境（anenviromentwhichispermissivetoosteogenesis）。并认为异位骨化的形成与否取决于局部和全身多种刺激成骨和抑制成骨因素的平衡结果。Sawyer等发现异位骨中有较高的TGF-β、bFGF水平，被认为是刺激异常的快速骨形成的原因。
通过临床观察我们发现异位骨化的形成与下列因素有关：①HO与手术的关系：术中粗暴牵拉、骨膜剥离过多、冲洗不彻底均会增加HO的发生率；②HO与病种的关系：对于AS及严重的OA患者，其术后HO的发生率均高。据北京大学人民医院报道约有30％的AS患者术后并发HO；③HO与个体因素的关系：对于既往有手术史及发生过HO的患者，术后HO的发生率增高。
3HO诊断及鉴别诊断
3.1诊断：
THA术后主要通过X线检查观察异位骨化的发生，多在术后15周左右出现，经过4.5～6个月的继续发展达到最显著的程度而稳定。Nollen和Slooff认为THA术后出现下列几种征象时，病人常合并有明显的异位骨化：①不同于伤口痛的持续性疼痛，Taylor等发现异位骨化形成时常合并有局部疼痛。②无髓部感染征象，但局部轻度肿胀。③主被动运动范围逐渐减小。④手术后3周血清碱性磷酸酶仍持续增高，Kjaersgaard一Andersen等的临床研究结果表明，手术6周后血清碱性磷酸酶的水平与异位骨化的程度有着明显、肯定的一致性。
3.2鉴别诊断：
HO与深静脉血栓形成常发生于同侧下肢，且临床症状大致相似，主要表现为局部发热、水肿、运动与感觉障碍等，深静脉血栓形成严重者可导致肺动脉栓塞，因此对于发生下肢肿胀，尤其是一侧下肢肿胀者应考虑到深静脉血栓形成之可能，必要时可行彩色多普勒超声及静脉造影以明确诊断。
4治疗及预防
总结相关文献有以下几点因素影响着异位骨化的发生：（1）切磨髋臼和开髓所留的碎骨块；（2）肌肉组织损伤；（3）手术入路；（4）髂骨翼的剥离；（5）人工关节的再次手术；（6）术后感染；（7）血肿机化。以上7种均是导致异位骨化的重要因素。因此我们认为，为防止术后异位骨化的发生：（l）把握手术时机；（2）合理选择手术入路；（3）术中尽量减少对骨膜的剥离及软组织损伤，保护切口周围的肌肉组织，避免手术中器械的过多磨擦导致肌肉损伤；（4）术毕彻底冲洗伤口，去除切磨髋臼和开髓所存留的碎骨块，留置多条引流管逐层引流；（5）对高危人群如AS、严重的OA合并巨大骨赘等，早期采取干预措施；（6）非甾体消炎镇痛剂（NSAIDs）是目前公认最有效的预防HO形成的药物。Schmide等报道，术后应用NSAIDs（吲哚镁锌或消炎痛，每天3次、每次25mg、应用2周）可抑制血小板的聚集，对预防异位骨化效果明显；（7）放射治疗及预防。放射疗法能够改变具有多功能分化倾向的间充质细胞内的DNA，以抑制其分化成骨细胞。一般术后4～7天开始，10次为一疗程，每次2000red，这个剂量低于致癌安全线。Ayers等采用1000red，每天1次，一疗程为一周。由于放射疗法的副作用，本文作者认为不应作为常规应用，仅对于发生过HO及手术切除异位骨化后的患者应用；（8）对术前肢体有明显缩短的病人应适当进行牵引，缓解肌肉的紧张程度，以免术中暴力牵拉导致肌肉损伤引起骨化；（9）手术最好选用全麻，并加用肌肉松弛剂，肌肉松弛良好，使手术操作简便，对避免术后异位骨化的发生有一定作用。
由于异位骨化多为I～Ⅲ级，对关节功能无明显影响，不需手术治疗；而对于已形成骨桥发生关节功能障碍，甚至关节功能骨性强直的，局部手术切除是一个较为满意的方法。目的是改善或恢复关节的活动，或改善肢体的位置，但6月内禁忌切除骨化组织，因异位骨化尚未成熟，甚至还在继续发展，过早地切除骨化组织，增加了局部组织的创伤，可招致更广泛而严重的异位骨组织形成。Shehab等提出理想的手术时机为：①局部疼痛、肿胀消退，x线片显示骨化成熟，多次摄片证实骨化稳定；②血清碱性磷酸酶正常；③核素骨扫描，特别是间隔数月的复查显示放射活性巳减退或恢复正常。手术多在6个月～1年内施行，若拖延大于两年，则手术效果欠佳，由于关节内强直，长期卧床导致骨质疏松，可致术中术后骨折等并发症，甚至更广泛的异位骨化。
手术切除的主要并发症包括出血、感染、骨折及术后复发。为减低术后复发率，术后早期即应常规服用NSAIDs或进行放疗，或者两者结合应用。
5结语
总之，目前THA术后并发HO越来越受到重视，为降低其发病率及其严重程度，术前应尽量少采用延长入路或联合入路，术中应少损伤周围组织及关节囊，术后早期应用NSAIDs及/或放射疗法。一旦异化骨成熟而关节功能明显受损就应手术切除，同时应当采取预防措施防止其复发。
参考文献：
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[2]聂蕊，李涯松.强直性脊柱炎异位骨化机制研究进展[J].中国骨质疏松杂志，2016（10）：1350-1354.