江苏省镇江市第一人民医院重症医学科江苏省镇江市212000
摘要：上呼吸道具有加温湿润、过滤清洁吸入气体的作用，而人工气道的患者失去了上呼吸道的保护作用，目前机械通气管路很难满足人体气道对温湿度的需求。而一次性加热式呼吸机湿化管道通过管道内的加热丝来确保气体通过呼吸管路时被均匀地加热，同时保持了湿化管道系统的密闭性，符合人体气道对温湿度的生理需求，达到了最佳的温湿化效果[3]，即核心体温37℃、绝对湿度44mg/L和100％的相对湿度。一次性加热式呼吸机湿化管道系统湿化罐内因为独特的双浮子确保了湿化罐内湿化液维持在恒定的水面水平，无需人工打开呼吸机管道向湿化水罐内加水。其由MR810湿化器，MR290湿化水罐和RT系列呼吸管道共同组成。有助于提高机械通气病人气道温湿化的质量，保障人工气道管理的安全，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，讲诉一次性加热式呼吸机湿化管道系统在机械通气病人中的临床应用中的具体优势。
关键词：呼吸机相关性肺炎；加热式呼吸机湿化管道；优势
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气治疗48h后和/或停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症，是医院获得性感染的主要类型,是增加危重病人并发症及病死率的重要原因之一[1]。VAP重在预防，而机械通气过程中科学的气道管理是危重病人抢救成功的关键[2]。在人工气道病人日常护理中，气道的加温湿化，保持呼吸道通畅，尤为重要。随着科学技术的发展，由可以重复消毒使用的硅胶呼吸机管路到一次性使用的塑料呼吸机管路，再到一次性加热式呼吸机管路，机械通气病人已经可以拥有近似于生理的气道，本文将对一次性加热式呼吸机湿化管道系统在机械通气病人中的应用进行综述。
一、气道温化湿化的必要性
在正常情况下，人体吸入的气体在进入肺泡的时候就已经达到核心体温37℃、绝对湿度44mg/L和100％的相对湿度，这是气体交换和气道纤毛清理功能的最佳条件。正常的上呼吸道粘膜具有对吸入的气体加温、加湿、过滤和消除气道内异物的功能[3]。机械通气病人失去了此项功能，其气道的温湿化主要依靠呼吸机管道湿化系统进行温湿化。机械通气期间，由于通气量较大、压缩氧气或空气直接进入呼吸道，易使气管内粘液黏稠，纤毛运动发生障碍，而研究表明[4]，当吸入气体的绝对湿度低于30mg/L，即可开始使纤毛的运动发生障碍，而增加肺炎的发生率。因此对呼吸道必须加以温化和湿化。正常人体近端气道内的气体温度是37℃，相对湿度100％，这也是我们对机械通气病人进行气道湿化治疗的目标，以降低VAP的发生率[5]。机械通气的病人采用主动加温湿化系统进行湿化效果较好，而MR850加热湿化器配以带加热导丝的一次性湿化呼吸管路系统是现代恒温湿化系统最杰出的代表，MR850系统默认值，能够为机械通气病人提供37℃，相对湿度100％的最佳温湿度气体[6]。因此，一次性加热式呼吸机湿化管道系统在机械通气病人中的临床应用具有非常重要的意义。
二、一次性加热式呼吸机湿化管道系统的优势
1.维持气道恒定的温湿度。周秀秀等[7]认为气体在呼吸机管道传送时，每增加10cm传送管道气体温度下降1℃。由于人工气道与普通呼吸机湿化罐之间有一定距离，随着气体在呼吸机管路中传输，气体热量丢失，温度下降，在管路中凝集出现冷凝水，极大地影响湿化效果，但有研究表明[8]，如果输送到气管插管的气体已经是体温湿度的饱和湿度气体（37℃，相对湿度100％），则气体通过气管插管后温度和湿度无显著变化，即保证吸入气体温湿度在到达病人气管导管口与气道内的温湿度无明显差异。一次性加热式呼吸机湿化管道通过管道内的加热丝来确保气体通过呼吸管路时被均匀地加热，同时保持了湿化管道系统的密闭性，符合人体气道对温湿度的生理需求，达到了最佳的温湿化效果[9]。因此，维持科学的气道管理的共同的目标是进入气道时的气体温湿度接近人体温湿度为最佳温湿度。机械通气病人采用一次性带加热丝呼吸回路配合MR850湿化系统能稳定提供37℃，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L的吸入气体,达到更好的温湿化效果，减少并发症，值得推广。
2.减少冷凝水的形成。文献报道[10]：呼吸机管路内冷凝水集结并形成细菌库，是VAP发病的重要原因。而冷凝水的形成与呼吸机管道的类型、呼吸机湿化管道系统的设计有直接关系。呼吸机管道中的冷凝水由两部分构成：呼吸机送气管路中的水蒸气冷凝而成和患者呼出气体即呼吸机呼气回路中的水蒸气冷凝而成。而控制冷凝水可以有效降低呼吸机相关性肺炎发病率和病死率[11]。因此，选用合适的呼吸机湿化管路系统减少呼吸机管道中冷凝水非常重要[12]。一次性单加热丝系统内吸气管道内有加热丝而呼气管道内无加热丝，病人呼出气体随着温度下降将在呼气管道内形成一定量的冷凝水。而一次性双加热丝系统是螺纹式加热丝缠绕在吸气和呼气管道的外面，使气体加热均匀，即保证吸入气体温度在到达病人气管导管口时维持37℃，又保证病人呼出气体温度维持在37℃而不会形成冷凝水[13]。
3.湿化罐内湿化液不需要常规更换。一次性加热式呼吸机湿化管道系统湿化罐内因为独特的双浮子确保了湿化罐内湿化液维持在恒定的水面水平，无需人工打开呼吸机管道向湿化水罐内加水。而蓝惠兰等[14]研究发现98.33%湿化罐内湿化液是无菌的，并且随着上机时间的延长湿化罐内湿化液分离出致病菌数的差异无统计学意义。因此使用一次性加热式呼吸机湿化管道系统湿化罐内湿化液不需要常规更换。
4.减少护理工作量。一次性加热式呼吸机湿化管道系统在机械通气病人中的应用减少了护理工作量。唐梦琳等[15]研究示，普通呼吸机回路平均每隔3h左右添加湿化液一次,每隔3h左右倾倒一次积水杯中的冷凝水，而一次性带加热丝呼吸管道湿化系统采用自动加水装置,平均24h更换一瓶500ml新的无菌水即可,且由于呼吸管路中含有加热丝，减少了冷凝水的产生，这降低了护理工作量的同时，也降低了湿化罐烧干可能带来的风险。
5.降低VAP发生率。VAP的发生与通气管道的管理及其温化湿化效果密切相关[16]。带有一次性加热丝的呼吸管路能够为机械通气患者提供更为温暖湿润的气体，提高了湿化效果，使痰液稀释并容易咳出；保持了呼吸机管路干燥，避免通气环路中冷凝物的凝聚，减少因水凝结产生的生物聚集，降低VAP发生率，并且延迟了VAP的发生。一次性加热式呼吸机湿化管道系统因为减少冷凝水的形成，从而减少了呼吸管路打开的次数，减少了各种医源性、环境等因素对管道的污染，也减少了污染的冷凝水倒流对气道的污染，从而减少了呼吸道细菌库的定植，减少VAP发生。魏海苓等[13]表示一次性加热丝呼吸管路无论单或双加热丝较普通呼吸管路均可以降低VAP的发生率，使VAP发生时间延迟。一次性双加热丝呼吸管路较单加热丝可以更为有效的延迟VAP的发生，并且可以降低迟发性VAP的发生率。
一次性加热式呼吸机湿化管道尽管增加了一次性管路的费用，但在机械通气病人中的应用中达到了更好的温湿化效果，降低了VAP发生率，减少了处理并发症的用药成本，减少了护理工作量，因此,无论是从卫生经济学的角度,还是提高医疗护理质量方面来看,都具有重大意义，值得推广。
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