河北医科大学第三医院超声科1河北石家庄050051；石家庄市第一人民医院超声科2河北石家庄050011
摘要：目的：评价剪切波弹性超声在指导临床医师对于尿毒症内漏血栓溶栓方法选择中的应用价值。方法：选取内漏急性血栓患者78例，常规超声为对照组33例、剪切波弹性超声组45例为观察组。比较两组的临床效果。结果：1.对照组33例首选双向尿激酶注入溶栓，成功率为78%。2.观察组31例首选双向尿激酶注入溶栓，14例首选Fogarty球囊导管取栓术，成功率为86%。3.观察组与对照组的治疗总有效率相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：剪切波弹性超声对于临床有很高的价值。
关键词：剪切波弹性成像；尿毒症透析；内漏血栓；应用价值
终末期肾病尿毒症患者采用血液透析方式延长生命，最常用通路是自体动静脉内瘘，而内瘘血栓是其常见并发症，影响病人生存质量。以往评判血栓影像学常采用二维及彩色多普勒超声，省时高效。目前已有较多报道弹性成像对于下肢深静脉血栓分期及栓龄的准确判定，并被临床认可与应用[1]。关于血透动静脉内瘘血栓还少有报道。超声剪切波成像是近年来超声医学发展新技术，有别于以往的超声弹性技术，无须探头对组织施压就能反映被测生物组织的硬度方面信息。本研究探讨弹性技术应用内瘘血栓显像并指导临床溶栓方案选择的影像学价值。
1资料与方法
1.1研究对象回顾性收集2014年11月-2016年9月河北医科大学第三医院收治原发或继发肾病尿毒症透析内瘘血栓患者78例，男47例，女31例；年龄40-75岁，平均年龄（49.5+11.4）岁。根据超声检查原理不同，分为常规超声组，弹性超声组。
1.1.1纳入及排除标准
纳入标准：1.患者均采用前臂自体桡动脉-头静脉端侧吻合方式作为透析通路，血栓形成前使用时间为6-18个月，平均（11.5+4.3）个月。2.临床表现为内瘘触诊震颤消失，听诊杂音消失，自述疼痛，不足以完成有效透析，超声检查证实内瘘血栓.3.血栓形成至溶栓时间48h以内。4.上述病人溶栓前血液透析量未达临床标准200ml/min，均检测血凝指标，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间，确定溶栓前无高危因素。5.患者的一般指标如年龄、体重指数等经过统计学检验，差异均没有显著的统计学意义（P>0.05）。溶栓前本人还需签署手术知情同意书[2]。
排除标准：凝血酶原时间较正常延长3s、近期活动性出血、消化性溃疡、活动性肝病、严重高血压等有溶栓禁忌证者。
1.2仪器与方法
1．2.1超声仪器与方法
采用声科——声蓝彩超诊断仪（SupersonicImagineAixplorer仪器浅表型号：SL15-4），浅表线阵探头：SL15—4，操作者、检查仪器均位于检查床右侧，患者坐于检查床左侧，上肢屈肘，前臂平放床上，由远心端瘘口处扫查头静脉至肘部，头静脉必要时追查至上臂段，然后分别行常规超声以及剪切波弹性超声检查，具体方法如下：1常规二维及彩色多普勒超声观察血管内径变化，内血栓回声强弱、位置，及内血流充盈情况。2启用超声剪切波弹性成像模式，采用双福实时显示，把血栓至于取样框内，如果血栓段较长，取样框不足以包络全部，分段显示。另外取样框要避开骨骼及动脉。弹性图像以彩色编码代表不同组织的弹性大小，本研究软件设定被测组织质地为软质，标记为蓝色；质地为硬质，色带标记红色；质地由软过度至硬，颜色由紫绿黄等过度色。存图备用，以上检查均由同一名主治以上医师操作。
1.2.2临床溶栓方案与标准
1.2.2.1药物溶栓
病人行动静脉内瘘血栓双向注射尿激酶溶栓（分别在距离动静脉内瘘血栓约2cm处的近心端和远心端注射），将10万U尿激酶溶解于20ml生理盐水中，注射方法常常选择为微泵注入，其速度选择为60ml/h，溶栓时间1-3h，溶栓术中、术后24h观察有无局部血肿、牙龈出血、消化道出血等。
1.2.2.2Fogarty球囊导管取栓术
患者取仰卧位，内瘘上肢外展外旋，内瘘口周围皮肤并常规消毒、铺巾、局部麻醉，取原吻合口上方0．5～1．5cm纵向切开皮肤，游离头静脉和桡动脉，血管夹夹住桡动脉近心端，远心端结扎切断，选用大小恰当的Fogarty导管，在球囊瘪的状态下轻柔地插入血管腔，防止血管和导管的损伤。导管穿过血栓或狭窄部位后，注入肝素生理盐水0．7～1．5ml使导管末端球囊膨胀，以1ml注射器随时调节囊内水量，使水囊始终均匀的与血管壁贴着，用力适中，缓慢拉出导管，利用水囊对栓子的牵拉作用将血栓取出。此手术在超声引导下进行，直至全部血栓取出，同时动脉端见有搏动性喷血、静脉端有明显溢血为止，在动静脉吻合前用冲洗导管向静脉内注入肝素盐水20～50ml。术后常规应用双嘧达莫抑制血小板聚集、抗血栓形成。
1.2.2.3观察指标
溶栓及Fogarty球囊导管取栓，超声检查达标标准：血栓完全消失，血流完全再通。临床透析达标标准：内瘘透析流量达200ml/min。超声与透析均达标为临床治愈。
1.3统计方法
对实验中得到的所有实验数据用SPSS15.0统计，计数资料用的卡方检验，以P<0.05作为差异，具有统计学意义的评定指标。
结果：
（一）对照组
1.超声表现（图1）：全部33例患者二维及彩色多普勒超声图像表现为头静脉内有低回声，质地松软，探头加压有压缩感，血栓有浮动或无浮动，部分或完全堵塞管腔，病变段静脉可见少许血流信号通过或无血流信号通过；频谱可呈低速连续性或消失。
2.疗效观察：该组病人均行双向尿激酶注入溶栓，其中26例栓子溶解，管腔在通，超声显示头静脉内无血栓，临床透析血流量达200ml/min，7例失败，最终二维灰阶超声指导临床首选溶栓方案成功率为78%，见表1。
（二）观察组
1.超声表现：图2代表31例头静脉血栓患者影像表现，色带呈均匀蓝色，表明血栓结构疏松，质地软，组织硬度小，且组织质地均匀；部分血栓图像显示有颜色缺失区，表明该区组织无硬度，呈液态，但二维图像显示内部有回声，非液体回声，可能此区呈血栓前状态，并未形成真正血栓。图3代表14例头静脉血栓患者影像表现，色带以蓝色为主，并有少许紫色及黄色，血栓硬度大，随着时间血栓软硬不均，有部分组织机化。
2.疗效观察：弹性显像为图2的31例患者，首选双向尿激酶注入溶栓，26例成功，5例未成功。弹性显像为图3的14例患者，首选Fogarty球囊导管取栓术，13例成功，1例未成功。治疗成功者超声显示头静脉内无血栓，临床透析血流量达200ml/min。
最终剪切波弹性超声指导临床首选溶栓方案成功率为86%，见表1。
讨论
尿毒症前臂造瘘透析患者内瘘功能不良主要原因是血栓形成，直接影响患者生活质量及生存时间。内瘘血栓诱因：1透析时大量脱水致血液粘度增加，流速减低。2长期反复穿刺损伤血管内膜，局部纤维增生，管腔狭窄。3瘘口处血管走形迂曲，血流状态改变，由层流变为涡流。以上因素容易诱发血栓形成。
目前，血管造影诊断血栓为标准，但有创伤并且价格高，而彩色多普勒超声检查在血栓诊断方面具有较高的灵敏度与特异度，已成为临床诊断的首选。又由于常规超声根据栓子回声强弱及范围情况，主观定义栓子形成时期，对于栓龄判断精准性不足。此时超声弹性成像（UltrasoundElastography，UE）的出现可弥补常规超声不足，这个概念最初是在1991年被Ophir等提出的，根据组织弹性系数不同，基于不同组织内硬度差别，用图像色彩反映组织的硬度。其中剪切波弹性成像（shearwaveelastography，SWE）是最前沿的一种弹性技术可以无创、定量地获得人体表浅及深部组织的弹性信息。剪切波是横波，在生物体内传播速度为1-10m/s.SWE是通过发射声辐射叩击组织施加激励，利用“马赫椎”（MachCone）原理，可在组织中产生足够强度的剪切波通过达20000帧/s的超高速成像系统捕获、追踪剪切波，使所测剪切波速度精准达1mm/s，以彩色编码技术显出组织弹性图。是在实时二维灰阶超声成像的基础上收集组织的弹性信息，可定性定量分析组织硬度。
以往研究证实，临床上尿激酶对急性新鲜血栓有很高的疗效，血栓已有机化时治疗则外科手术取栓或Fogarty球囊导管取栓疗效好。该研究是依靠患者主诉症状，有些患者血栓刚形成，未造成血流动力学改变，临床容易遗漏掉，当发现并常规超声检查时，血栓可能已经部分机化。因为血栓一旦形成，血栓段随时间会先后机化，硬度也会增加，之前有KangKim等研究小鼠动物实验，结扎肾静脉以下下腔静脉，人为造模，观察血栓形成，监测3，6，10和12天血栓，除了尺寸减少，血栓出现不均匀性很清楚观察到血栓随时间不同程度机化。这是由于单纯急性主要由血细胞，血小板和炎症细胞组成和机化时会有胶原和纤维蛋白细胞参与，被认为是血栓硬化的主要机制，血栓的弹性性质，从3天开始或以后开始，硬度发生变化反映了真正的血栓硬化过程。该研究中对照组尿激酶治愈头静脉血栓患者26例，说明栓子未机化，或机化程度较低；有7例未再通，说明未通患者栓子已不在新鲜，发生机化程度较高，栓龄较长，药物作用发挥差，与前人关于尿激酶治疗血栓疗效高研究一致。同时表明灰阶超声对血栓软硬度及栓龄判断不准。我们针对该项不足，采用新技术超声剪切波弹性对血栓软硬度施加色彩并分析，那就很好解决这一问题。
剪切波弹性可用颜色区分组织软硬度，不同仪器设置不同，该研究硬度显示从蓝（软）到绿紫黄等中间色（中等）到红（硬），判定血栓软硬机化程度，如上述图2、图3均为血栓弹性成像，图2代表弹性组31例患者血栓图像表现为均匀蓝色血栓说明质地软，还未发生机化，首选注入尿激酶治疗，27例成功，4例未成功考虑与血栓段较长，溶栓剂量相对小有关；对于观察组14例不均匀蓝色血栓，说明该14例已经机化，首选Fogarty球囊导管取栓术，13例成功，发生1例未成功，分析与患者头静脉走形迂曲伴有多处严重狭窄，术中取栓困难有关。与前人研究血栓弹性特点一致。弹性组溶栓成功率86%，高于对照组的溶栓率78%，且有统计学意义（P<0.05）.
以上结果显示内瘘血栓首诊治疗方案的选择，可依据超声图像特点预测，随着新技术剪切波弹性成像发展，对于肾内科大夫治疗血栓的成功率有着飞跃性的提高，可以避免由于临床不精准判断造成的费用浪费，可以提高效率，快速解决患者病痛，延缓生命。
研究结果证明这一办法行之有效，对于临床医师及尿毒症患者均为互利共赢，是一项价值高、重复性强的无创超声检查方法。展望未来该技术本研究只采用基本技术，深层次方面有待进一步应用于临床。
参考文献；
[1]王雷，吴卫华，刘奇志，杨玲，陆静，魏松霞，谢晓奕．超声弹性成像评价不同阶段静脉血栓的初步研究.中国临床医学2013，20（3）：388－389．
[2]谭隆，贺斌，孙寒，俞赶年，曹礼应，余月明。导管直接溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓.中国医学影像学杂志，2013，21（6）：431-432