【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)22-0017-03
脑卒中是致死率和致残率很高的疾病,是目前人类疾病三大死亡原因之一,重度致残率可达40%。随着人口的老龄化,脑卒中的问题将日益严重,社会和经济将不堪重负。寻求有效方法以降低其死亡率和重度致残率意义重大。20世纪90年代以来,溶栓治疗、卒中单元和卒中病房使缺血性卒中治疗模式发生了划时代的改变。但这都有一个前提,即保证患者在溶栓时间窗内到医院并开始治疗。因此尽早识别脑卒中并使需要溶栓者在时间窗内得到最佳治疗已成为一个不仅是神经科、内科和急诊科,也是整个医疗系统和全社会的重要课题。
1早期治疗的重要性
脑卒中被视为急诊,“时间=脑”。脑组织对缺血的耐受性很差，故溶栓治疗的时间窗很窄，从发病到治疗这段时间的长短是溶栓治疗是否成功的关键，但是在现实中，对急性脑卒中医院前延误的影响因素，却未得到足够的重视。为保证有更多的适合者能得到溶栓治疗,及时诊治能最大限度降低脑卒中患者的病残率及死亡率，医务人员要树立急性脑卒中应紧急转诊的意识;要把握好转运时机,做好病情评估、及早干预、严密监护，为脑卒中患者开展脑卒中急救的绿色生命通道，为患者赢得宝贵的手术时机和溶栓时间窗。
2中国急性脑卒中急救服务现状
越来越多的医务人员和患者认识到“卒中是急症”这一概念,各国脑卒中指南均A级推荐在急性缺血性卒中超早期(3h)首选静脉应用重组组织纤溶酶原激活剂溶栓治疗,但我国能够得到溶栓治疗的患者很少。中国卒中事件急诊登记数据库(CARDsChina)于2006年3月启动,CARDsChina-Ⅰ为Ⅰ期卒中急诊医疗质量的现况调查,登记于2006年5月9日至6月10日最后1例患者调查结束,为期1个月,在全国的7个城市31家医院急诊展开,调查结果显示目前中国急性脑卒中的医疗服务不容乐观,存在诸多问题,如院前转运不及时、院内延误时间突出、溶栓比例低及溶栓不规范等,亟待展开有针对性地持续质量改进以缩短循证医学指南与临床实践之间的差距。脑卒中急救医疗服务首当其中。
国外脑卒中的急救在院前已经开始，我国情况却不容乐观。在中国现阶段的卒中单元模式中，大多都是患者来院就诊后采取的一系列治疗措施，对急性脑卒中院前的延误却未得到足够重视够。脑卒中以其起病急、变化快为特征，发病后分秒的延误均可能影响病情变化和预后的转归，急性脑卒中院前延迟因素不容忽视。而院前及院内延误也是中国目前卒中急救中存在的突出问题,公众对常见脑卒中的表现认识不足、就诊不及时、急救转运系统不完善等问题都亟待改善。
3常见延迟因素
脑卒中患者求治的不同时段均可发生延迟，主要包括以下时间间隔:(1)症状发作到决定求医;(2)决定求医到与医疗机构取得第一次联系;(3)与医疗机构取得第一次联系至到达医院。相比较而言，造成延迟的最长时段是从症状发作到决定求医，经过努力这一时段可以大大缩短。回顾1981年1月-2000年3月发表的关于急性缺血性卒中患者求治延迟的文献发现，中位延迟时间为3一6h，主要是院前从症状发作到就医的时间[1]。北京神经病学学术沙龙的全国性流行病学调查是目前国内最大样本的关于脑卒中诊治时间的研究,并对影响脑卒中诊治时间的影响因素进行了探讨。该调查所研究的病例为2270例,来自全国35家医院。主要的调查结果如下:对于发病-就诊时间<6h的患者,下列因素具有显著性差异(P<0.05):到达医院的方式、医疗状况、知晓是否为高危个体、发病地点、居住地点和发病地点到医院的距离。而以下因素则没有显著性差异(P均≥0.05):性别、年龄、婚姻状态、文化水平、是否了解溶栓治疗、是否了解发病后需要立即进行溶栓治疗,同时也说了急救运送系统在减少医院前延迟方面有更大的优越性[2]。目前，急性脑卒中院前延迟因素常见有以下几方面：
(1)到达方式就诊延迟主要与到达方式、卒中类型有关，并认为应建立并完善急诊急救医疗服务体系[3]。研究显示,早期到达医院急诊与使用急救中心120救护车或110警车运送密切相关。近一半的患者首诊于社区医院或诊所,因不具备溶栓治疗条件还需进一步转诊,从而使院前延迟时间大大延长。
(2)公众对脑卒中知识的缺乏能识别卒中症状、掌握脑梗死治疗紧迫性患者入院时间显著提前,但这类患者比例较小在中国，特别是在偏远的地区，有很大一部分人对急性脑卒中缺乏一些基本的认识，尤其患者发病时症状不是很典型及症状不是很重越好，动员家属、朋友、同事的力量，帮助卒中患者拨打120急救电话比提供私人运送更为重要。
4.2专业训练专业训练和公众教育一样都需要反复进行,做到经常化。急救人员的教育培训,急救医疗服务人员的质量和数量的欠缺等直接影响了脑卒中院前的急救效果,不及时的处理甚至错误的处理势必给患者带来不可挽回的损失。急救人员应熟练掌握脑卒中急救流程，熟知脑卒中的高危因素、临床症状、治疗窗口时间、临床评估方法、临床处理路径，各科室协作程序。
4.3社会因素由神经科和急诊科医生联合建立并推进缺血性卒中的院前处理模式并形成有价值且简便可行的院前处理程序,由卫生系统和全社会加强缺血性卒中的教育,并由政府和卫生部门建立急救系统,将极大促进缺血性卒中的院前处理,使更多卒中患者得到及时治疗,从而改善卒中的预后。由于我国急诊救护的社会保障制度尚不完善,尤其是农村患者的使用率较低,这也是院前延迟时间较长的一个重要因素。随着我国老龄化社会的到来,独生子女家庭及经济负担日益加重,社会养老体制尚不健全,尤其是农村地区的医疗保险制度亦不健全，这些都是院前延迟时间的因素,此问题应引起全社会的高度重视。
4.4建立卒中院前处理系统、优化急救流程
为了快速准确地对卒中做出反应,美国卒中协会提出卒中生存链(strokechainofsurvival)的概念,由5部分构成:①卒中的识别:使公众和急救系统工作人员了解卒中的早期症状并及时识别;②联系急救系统:急救系统在接到求救时迅速确定急救分级并派出急救员;③急救系统初步诊治:评价患者是否适合溶栓且给予必要的支持治疗,并迅速转送患者到最近的有条件的医院;④尽快通知接诊人员:通报患者的生命征、发病时间和并发症等;⑤诊断和治疗:在到急诊前开始为溶栓治疗做准备,并保证到急诊时优先得到处理[8]。正确、及时、有效的院前急救,高急救运送人员和运输服务的效率能够减少院前延迟，能降低老年脑卒中的病死率和致残率。
虽然我国的脑血管病医生都在关注延误患者治疗的时间问题，但到目前为止还少有人提出较合理的流程控制院前卒中患者就诊时间，原因在于我国院前急救水平大多停留于转送患者的功能上，患者院前的时间不易控制；另外，患者到院后，一般在一系列检查后，才会通知脑系科医生来会诊，患者停留急诊的时间偏长，结果使很多患者丧失了溶栓或急诊血管介入的机会，因此，在我国优化脑卒中急救流程很重要。笔者参考魏健等[9]采用的急救优化流程，结合我院实际，拟出以下流程，首先：建立脑卒中绿色通道制度，成立院内脑卒中急救优化流程小组，并负责制定统一方案。人员涉及一组急救小组成员（包括急救医生、护士、急救司机）、院内抢救室人员、脑系科医生、CT室医生、化验中心检测人员。所有相关人员事先进行专业培训，一旦出现脑卒中病例立即启动脑卒中急救流程。程序流程；（1）急救中心在接到求救时迅速确定急救分级并派出急救小组；（2）急救人员初步诊治:评价患者是否适合溶栓且给予必要的支持治疗,并迅速转送患者到最近的有条件的医院;（3）尽快通知接诊医院急救室：通报患者的生命体征、发病时间和并发症等（4）急诊室护士立即电话通知脑系科值班医生立即到达急诊室；快速电话联系化验中心、CT室做好检查准备，患者进入急诊室后，脑系科医师评估患者；急救医生开具出紧急必要的检查申请单，一名护士采集血标本，另一名护士做心电图等检查；后一名护士立即护送患者进行头颅CT检查；另一名护士送检血样致化验中心；患者做CT检查，由脑系科与CT室医师一起看影像，患者由护士送回急救中心做专科治疗的术前准备（备皮、造影剂皮试、导尿等操作）；护送患者入脑系科病房；每个化验结果出来后尽快汇报给脑系科医师；急救流程结束。
急性脑卒中院前处理的策略和展望,需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作,患者、医疗工作者以及卫生体系的很多因素都会造成院前延迟。各级卫生行政部门协调指挥是保证急救医疗服务实施的重要前提,加强急救医疗服务基础设施,如网络设施、道路交通、急诊设备、急救医疗人才建设等;做好调度安排人员及设备、接收患者的医疗机构方面的协调等。公众亦应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性,并具有识别脑卒中症状的基本常识,强化及时转运患者的意识和行动,医疗机构应创造条件使患者及早得到救治，只有在患者、医疗工作者及卫生体系、社会的通力协作下，才能有效减少院前延迟因素，使得患者得到及时的救治。
参考文献
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