赵展1舒航2殷利明1卓礼霞1钟德泉1王文涛1徐伟光1张威1
(1广东药学院附属第一医院广东广州510080)
(2广东省人民医院神经外科广东广州510080)
【摘要】目的探讨血管内栓塞颅内破裂动脉瘤相关并发症的原因及其防治方法。方法回顾性分析从2003年6月到2013年5月行介入栓塞颅内破裂动脉瘤879例，分为A组（2003年6月至2008年5月）以及B组（2008年6月至2013年5月），总结介入栓塞颅内破裂动脉瘤相关并发症的种类，对两组资料进行对比，并分析相关并发症产生的原因，提出防治策略。结果对两组患者资料进行统计学分析显示：（1）在介入治疗距患者发病时间，瘤颈＞4.0mm或者颈/体＞2/3，使用支架辅助技术治疗的动脉瘤方面的差异有统计学意义（P<0.05）；而在动脉瘤的部位、大小、形状和使用球囊辅助技术方面的差异无统计学意义(P>0.05)。（2）在发生动脉瘤破裂、脑积水，血管痉挛方面的差异有统计学意义（P<0.05）；而在发生血栓形成、弹簧圈外逸、过度栓塞、支架移位、术后非动脉瘤出血、穿刺部位血肿方面的差异无统计学意义(P>0.05)。结论随着对血管内栓塞颅内破裂动脉瘤相关并发症的重视，以及介入材料的改进以及术者栓塞技术的提高，能有助于降低部分并发症的发生；对并发症正确的处理，有助于提高患者的治愈率和生存质量。
【关键词】颅内破裂动脉瘤血管内栓塞并发症
【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0089-03
【Abstract】ObjectiveToexplorethecomplicationsrelatedtotheendovasculartreatmentofRupturedIntracranialAneurysms(RIA),andsummarizeitspreventionmethods.Method:Retrospectivelyanalyzed879hospitalizedpatientswhounderwentembolizationofintracranialaneurysmrupturefromJune2003toMay2013.Allpatientswerepidedintotwogroups.GroupAcontainsthosereceivethetreatmentfromJune2003toMay2008,whileGroupBfrom2008Juneto2013May.SummerythecomplicationsrelatedtotheendovasculartreatmentofRIA.AlltherelatedcomplicationswerecomparedbetweenGroupAandGroupBtofindoutthereasontheyariseandthepreventionstrategies.Results:StatisticalanalysisofthesetwogroupsshowedthatsignificantdifferenceswerefoundbetweenGroupAandGroupBbasedontimefromonsettotreatment,aneurysmthatthediameterofaneurysmneckisgreaterthan4ortheratebetweenneckandbodyismorethantwothanthree,aneurysmtreatedbystentassistedtechnical,whiletherewerenosignificantdifferencesbasedonaneurysmsite,size,shape,balloonassistedtechnical.Statisticalanalysisincomplicationsshowedthatsignificantdifferenceswerefoundbasedonaneurysmruptured,hydrocephaly,angiospasm,,whiletherewerenosignificantdifferencesbasedonthrombopoiesis,springcoilescaped,Conclusion:AsmoreattentionsarepaidonthecomplicationsrelatedtotheendovasculartreatmentofRIA,andtheimprovementofinterventionmaterialandembolizingtechnique,thecomplicationratehasdecreased.Thecorrecttreatmentofcomplicationshelpstoincreasetherecoveryrateandthequalityoflife.
【Keywords】RupturedIntracranialAneurysmsEndovascularTreatmentComplication
我们收集2003年6月至2013年5月开展介入栓塞颅内破裂动脉瘤879例，对所发生的并发症进行分析，现总结如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
879例病例均为破裂动脉瘤，都经头颅CT证实为蛛网膜下腔出血。随着术者操作技术的提高以及栓塞材料的改进，我们依据治疗时间把879例分为两组进行对比：A组：2003年6月至2008年5月收治患者421例（含动脉瘤439个）；B组：2008年6月至2013年5月收治患者458例（含动脉瘤481个），有的病例有二个或三个动脉瘤。
1.2治疗方法
1.2.1术前都予患者常规检查以及头颅CT检查，如果有可能行CTA检查，绝对卧床、镇静、止痛、甘露醇脱水、抗纤溶止血、尼莫地平预防脑血管痉挛等治疗。如果考虑要使用支架，术前3天开始予阿司匹林、玻立维。
1.2.2治疗方法患者以Seldingers法穿刺股动脉插管，全身肝素化后在DSA下行全脑血管造影，了解动脉瘤的部位、大小、形状、方向，血管的扭曲程度，瘤颈及载瘤动脉的关系，侧支循环等情况，在全麻下进行动脉瘤栓塞，在路图引导下，利用微导丝送微导管口至动脉瘤腔内，对动脉瘤进行个性化介入治疗：球形及椭圆形动脉瘤应用“篮筐”技术；不规则动脉瘤采用“交错成篮”技术；带假瘤的动脉瘤，弹簧圈不进入假瘤；宽颈或相对宽颈动脉瘤，采用3D弹簧圈成篮技术或球囊、支架辅助技术等。动脉瘤填塞完毕后，行造影检查确认动脉瘤栓塞情况，载瘤动脉通畅正常后撤出所有导管。
1.2.3术后继续抗凝l-3d，静脉使用尼莫地平，腰穿或腰大池置管释放血性脑脊液，行“3高疗法”（即高血压、高血容量和血液稀释疗法）等措施防止脑血管痉挛；采用支架患者，术后继续肝素化12～24h后速必凝皮下注射，继续口服硫酸氢氯吡格雷1月，阿司匹林3-6月。
1.3统计学处理
采用SPSS统计软件处理，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者造影发现的动脉瘤状态（包括一个患者造影出现二个或者三个动脉瘤）的统计结果及分析。
两组比较，B组介入治疗距患者发病时间小于A组（P<0.05），B组治疗的瘤颈＞4.0mm或者颈/体＞2/3的动脉瘤多于A组（P<0.05），B组使用支架辅助技术的动脉瘤多于A组（P<0.05）,皆有统计学意义。而两组造影发现的动脉瘤在部位、大小、形状和使用球囊辅助技术诸方面差异无统计学意义(P>0．05)，详见表1。
2.2两组患者介入栓塞动脉瘤发生相关并发症（包括一个患者出现一个或者数个并发症）的统计结果及分析。
两组比较，B组发生动脉瘤破裂和脑积水小于A组（P<0.05），B组发生血管痉挛大于A组（P<0.05），皆有统计学意义。而在发生血栓形成、弹簧圈外逸、过度栓塞、支架移位、术后非动脉瘤出血、穿刺部位血肿诸方面差异无统计学意义(P>0．05)，详见表2
2.3A组病例因并发症导致死亡10例（2.38%），发生永久性神经功能障碍15例（3.56%），发生一过性神经功能障碍16例（3.80%）；B组病例因并发症导致死亡10例（2.18%），发生永久性神经功能障碍13例（2.84%），发生一过性神经功能障碍14例（3.06%），两组数据比较无统计学意义(P>0．05)。
3.讨论
3.1动脉瘤破裂
3.1.1动脉瘤破裂是介入治疗中最严重的并发症，有报道出现的机率为2.4％～6％[1]，我们这两组病例，A组为5.70%，B组为2.84%，B组较A组明显降低，考虑是术者操作技术的提高以及介入材料改进所致。动脉瘤破裂的原因有自发性和导管、导丝、弹簧圈造成，危险因素有：动脉瘤体积小、近期曾经破裂过和有子囊[2]，动脉硬化，动脉瘤的部位，脑血管痉挛，凝血机制改变，微导管和微导丝的弹性跳跃，球囊或者支架辅助。
3.1.2在术前术中应维持血压稳定,在注射造影剂时速度及压力不能太大，尽量减少经微导管瘤腔造影。术中操作轻柔，借助路图使微导管缓慢前进，避免跳跃式前行，微导管头端的位置不应超过动脉瘤腔的1／3。有人主张对于直径<3.0mm的微小动脉瘤栓塞时，微导管口端置于瘤颈口时即可输送弹簧圈[3]。栓塞动脉瘤时选择的第一个弹簧圈应使其对瘤顶的张力和应力最小，最后一个弹簧圈应避免强求“完美栓塞”。
3.1.3术中一旦动脉瘤破裂，应保持镇静，立即中和肝素，降低血压。根据具体情况采取不同的措施：（1）如果破裂时微导管、微导丝尚未到位，应改为急诊开颅手术。(2)如果破裂时微导管头已经到位，可继续填塞弹簧圈。如果此时瘤内弹簧圈很疏松，应迅速致密填塞；如果瘤内弹簧圈已经致密，切不可盲目填塞使破裂加重。（3）如果破裂时微导管头位于瘤体外，可输送少许弹簧圈留在瘤体外，撤回微导管头于瘤体内，继续填塞动脉瘤止血，或者使用双微导管技术进行瘤腔填塞止血。（4）如果破裂时微导管头位于瘤腔内，只有部分弹簧圈在瘤腔外，可继续小心输送弹簧圈，同时稍微回撤调整微导管头位置，继续填塞阻止出血。（5）如果微导丝刺破动脉瘤，可固定微导丝，迅速将微导管导入瘤腔内，再退出微导丝，快速填塞弹簧圈止血。介入术后立即行头颅CT检查，视情况决定是否行开颅手术。
3.2脑血管痉挛
脑血管痉挛是常见的并发症，在我们此次研究中，A组为10.69%，B组为16.81%,虽然B组发生的几率较A组高，但是皆没有产生严重的后果，因此我们建议尽早治疗动脉瘤。栓塞动脉瘤中的脑血管痉挛多是由于导管、导丝反复机械刺激或反复动脉造影引起，术中应全程静滴或微泵静注尼膜地平，导引导管内加压滴注罂粟碱生理盐水，导管、导丝不应放置过高，术中操作应轻柔，避免反复操作刺激血管。
术中如果是载瘤动脉远端的血管痉挛，可继续输入尼莫地平；如果是载瘤动脉或近端动脉痉挛，应立即退低微导管和微导丝，给予尼莫地平或罂粟碱，对于发生于Willis环近端大血管的痉挛可采用球囊扩张成形术。一般由操作刺激引起的血管痉挛经过处理后可消失或减轻，如果血管痉挛无改善，可改日再行治疗。
介入术后即行腰椎穿刺或腰大池引流释放血性脑脊液，可运用“3高疗法”,继续使用钙通道拮抗剂，并可给予地塞米松以减轻异物对脑血管的刺激。
3.3血栓形成
我们此次研究中血栓形成发生的几率,A组为1.43%，B组为1.31%。影响血栓形成的因素有：患者血液的高凝状态，血压偏低，动脉明显硬化迂曲、斑块脱落，术中抗凝不充分，严重的脑血管痉挛，操作材料诱发的气泡、血栓，动脉瘤内有血栓逸出，弹簧圈突出至载瘤动脉，弹簧圈过度栓塞，动脉瘤栓塞后对局部脑血管的压迫，另外电解弹簧圈在解脱过程中，可能吸附红细胞、血小板，聚集成血栓。有人报道在需支架或球囊辅助的宽颈动脉瘤中更容易发生血栓形成[4]。
如果动脉硬化迂曲明显，血管构造复杂，应终止操作。术中给予正规的全身肝素化和保持同轴导管导丝之间加压液体持续滴注至关重要，出现血管痉挛时，应处理痉挛后再操作。放第一个弹簧圈时应争取一次到位，放最后一个弹簧圈时不能强行填塞。如果瘤内的弹簧圈不稳定或者突入载瘤动脉，可放入支架把弹簧圈顶回动脉瘤内，应始终保持载瘤动脉血流通畅，术中注意球囊和支架的使用。术中如果有血栓形成，应迅速将动脉瘤栓塞后再溶栓，给予尿激酶超选溶栓或机械性溶栓，还可以用血管内介入方法取出栓子，必要时行颈内外动脉旁路移植手术。术后继续肝素化，给予扩容、扩血管药物、升高血压等治疗，如果出现大面积脑梗死引起脑疝，应紧急开颅内外解压。
3.4弹簧圈外逸
弹簧圈外逸主要原因是动脉瘤颈宽度与弹簧圈的直径、长度不合适所致，尤其是宽颈动脉瘤更易发生[5]。我们此次研究中发生:A组为2.85%，B组为2.40%。栓塞时应确保微导管头端在动脉瘤腔内，选择合适的弹簧圈，第一个弹簧圈的直径应大于瘤颈而等于或略小于瘤体直径，长度尽可能长一些，宽颈动脉瘤可采用3D弹簧圈，最后一个弹簧圈宁短勿长，不能强求完美栓塞。弹簧圈解脱前应注意弹簧圈有否搏动。对宽颈动脉瘤可用球囊成形、支架辅助或双导管技术。
术中如果发现大部分弹簧圈都在动脉瘤内，动脉瘤内仍有空间，可以尝试用后一枚弹簧圈填塞挤压脱出的弹簧圈，使其缩回动脉瘤内。如果弹簧圈只有小段脱出，无明显波动，而且载瘤动脉通畅良好，术中可以无需特殊处理，手术后给予抗凝、祛聚等治疗；也可以使用支架压之至瘤内或支架与血管壁之间。如果弹簧圈完全逸出，可以用抓取器将弹簧圈取出，也可以根据实际情况考虑利用微导管将弹簧圈推至动脉分支远段，必要时使用球囊闭塞载瘤动脉或者开颅取出弹簧圈。术中应用罂粟碱，尿激酶，术后应用抗凝等治疗，并长期随访。
3.5过度栓塞
过度栓塞是指弹簧圈团的部份凸入载瘤动脉内，强调过度完美致密栓塞动脉瘤就有可能发生。我们此次研究中A组为1.66%，B组为1.31%。有症状的过度栓塞常见于宽颈动脉瘤或相对宽颈动脉瘤和载瘤动脉较细小或有血管痉挛且侧支代偿差的动脉瘤的栓塞过程中[6]。
术中应选择直径和长度合适的最后一个弹簧圈，解脱前一定要造影，视情况决定是否解脱。对于宽颈动脉瘤，可使用球囊或支架技术。如果导致载瘤动脉轻度狭窄，一般不作特殊处理，在血管侧支代偿不良时，可进行扩血管、溶栓、抗凝、升压等治疗。如果导致载瘤动脉严重狭窄，可采用球囊将弹簧圈顶回去，再次造影时如果出现载瘤动脉出现血液循环变慢或者闭塞，应立即经微导管注入罂粟碱、尿激酶，术后抗凝治疗。
总之，只要术者对血管内栓塞颅内破裂动脉瘤相关并发症引起足够的重视，熟练掌握动脉瘤和载瘤动脉的解剖形态特点、各种操作技术和介入材料的性能，规范操作，在并发症发生时予以正确处理、有助于提高患者的治愈率和生存质量。
参考文献
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[4]黄昌仁，刘洛同，陈礼刚，等．栓塞治疗脑动脉瘤术中并发症的原因分析与防治[J]．泸州医学院学报，2009；32（6）：573-576.
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