李必君
（汉川市妇幼保健院湖北汉川431600）
【摘要】临床感染往往会使用抗菌药物，医师根据病情选择抗菌药物，临床药师有责任对医师抗菌药物处方合理使用性进行审核，起到保障患者安全、促进临床用药合理、减少耐药性的产生、减轻患者的经济负担的作用。药师除对临床处方按“四查十对”的要求对处方进行审核外，对抗菌药物的处方，还应特别注意审核其过敏史、皮试与否、配伍禁忌、临床诊断、联合用药、剂型剂量及使用范围、使用方法、抗菌药物分级管理越级使用情况等，达到合理使用抗菌药物的目的。
【关键词】药师抗菌药物处方合理性审核
【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）10-0106-02
根据《处方管理办法》有关规定，药师负责对处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导工作。因此，药师应当对处方用药适宜性进行审核，药师有权对临床用药进行药学干预，以提高临床用药的合理性。《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等与抗菌药物应用相关的文件与规定，对药师的职责进行了详细的阐述，将药师对医师的抗菌药物处方进行审核、调配的职责进行了具体的规定，并作为违反规定后处罚的重要依据。药师如何在抗菌药物使用过程中起到保障患者安全、促进临床用药合理、减少耐药性的产生、减轻患者的经济负担的作用，更应按有关规定与要求严格执行。药师除对临床处方按“四查十对”的要求对处方进行审核外，对含抗菌药物的处方，还应当特别注意审核其过敏史、皮试与否、配伍禁忌、临床诊断相符性、合理性、联合用药正确性与必要性、是否超剂量超范围应用、剂量剂型用法的正确性、抗菌药物分级管理越级使用情况等，以达到合理规范使用抗菌药物的目的。
1抗菌药物过敏史及皮试的审核
对就诊的患者，医师在询问病史的同时，应详细询问过敏史，《病历书写基本规范》要求在门诊手册封面书写药物过敏史。口服抗菌药物也必须询问过敏史，以保证患者用药安全。在使用有可能造成过敏的药物如青霉素类、头孢菌素类时，药师对这样的处方，应注意处方医师是否注明了过敏试验及结果。以该药物的皮试试验(阴性)表示，不应该以（—）表示。一张处方开具几日用量，皮试阴性后需要连续使用的应在门诊病历上注明。若病情需要继续用药，第二日重新开处方的，皮试阴性应在药物上写“续用”或“免皮试”。各地对需要皮试的抗菌药物管理规定有细微的差别，我院根据抗菌药物临床应用分级管理目录要求，对青霉素类及青霉素类复方制剂抗菌药物，如青霉素钠，阿莫西林，阿莫西林克拉维酸钾，苄星青霉素，哌拉西林他唑巴坦等青霉素类抗菌药物，不管是注射剂、片剂、胶囊剂、颗粒剂，均要在处方上注明皮试(阴性)或皮试(免)或续用，否则不允许发药。对头孢菌素类抗菌药物如头孢他啶、头孢克肟、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢美唑、头孢匹胺、头孢吡肟等按规定进行对应药物的皮试，阴性后方可发药。因此药师必须掌握本院使用抗菌药物的品种，调配这样的处方时谨慎审核药品的皮试标注。
2抗菌药物的配伍审核
药品的使用从来不是单一的，这就涉及到药物的配伍。两种或两种以上药物混合在一起可以减少液体用量，减轻患者的心脏负荷。药物配伍恰当可以改善药剂性能，增强疗效。但有些药物配伍后发生物理、化学和药理性质的改变，影响药物的稳定性与质量，属于配伍禁忌。例如青霉素类药物在近中性（PH6—7）溶液中较为稳定，在酸性或碱性条件下都易于分解，在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解，所以青霉素类宜选用注射用水或氯化钠注射液作为溶媒。氯霉素、红霉素、四环素、磺胺类可干扰青霉素的活性，故不宜合用。丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺药减少青霉素的肾小管分泌而延长其半衰期。青霉素增强华法林的抗凝作用。青霉素静脉输液中加入头孢噻吩、林可霉素、四环素、万古霉素、琥乙红霉素、两性霉素B、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、盐酸羟嗪、丙氯拉嗪、异丙嗪、维生素B族、维生素C族后将出现混浊。青霉素与氨基糖苷类抗生素同瓶滴注导致两者抗菌活性均降低[1]。再如注射用头孢曲松钠不可以用复方氯化钠或任何含有钙离子的溶液做溶媒。在新生儿中不得与补钙治疗同时进行，否则可能导致头孢曲松的钙盐沉降的危险。与氨苯蝶啶、万古霉素、氟康唑以及氨基糖苷类抗生素具有不相容性[2]。再如喹诺酮类抗菌药物的溶媒为葡萄糖，配置在生理盐水中则产生沉淀。
3抗菌药物与临床诊断的审核
临床诊断是医师对疾病的判断，也是用药的依据。处方管理办法要求在处方上书写疾病诊断，药师在审核处方时应审查医师是否有违反抗菌药物临床应用管理办法使用抗菌药物。看医师是否在根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。对那些违反抗菌药物管理规范的处方，应坚决退回。病毒性感染者，无应用抗菌药物的指征。
4抗菌药联合使用的审核
抗菌药正确的联合使用，能提高疗效，缩短病程，减少毒副作用，而不正确的联合则恰恰相反。单一药物可有效控制的感染，不需联合用。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、感染性心内膜炎或败血症等重症感染，则需联合使用抗菌药物。而结核病、深部真菌病则需长程治疗方案。结核病治疗的“早期、联合、规律、全程、适量”的五原则，讲的就是这个道理。联合应用还应注意药物之间的相互作用，抗菌药物疗效的增减及毒副作用反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。
5药物剂型剂量与范围的审核
抗菌药物目前有颗粒、片剂、胶囊、缓释片、注射剂等，医师选择的空间变大了，有时难免会产生使用书写错误、用法错误等。如缓释片每日只需服用一至二次，阿莫西林胶囊则一日需服药四次才能达到有效的血药浓度。同时每一种抗菌药物均有推荐的使用剂量、最大剂量，适宜人群等不同要求，要根据不同病情及患者特点，选择合适的抗菌药物剂量与人群范围。如头孢曲松钠的用量为成人通常剂量1-2g，qd，危重患者或由中度敏感菌引起的感染，剂量可增至4g，qd，老年患者无特殊情况按成人推荐量给药。氟喹诺酮类药物对未成年人的软骨组织有损伤，因此禁用于≤18岁的患者。
6抗菌药使用方法的审核
一般感染应以口服为主，重症感染、全身性感染先静脉给药，以确保药效；病情好转后可改为口服治疗。根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短，应一日多次给药，选择bid、tid甚至qid。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗程至热退后三天。
7抗菌药物分级管理越级使用情况审核
我院将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，限制使用的抗菌药物有：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢克肟、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢美唑、阿奇霉素（注射）、克拉霉素、酮康唑、扶康唑（注射）。特殊使用的抗菌药物有：头孢匹胺、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南/西司他丁、万古霉素、帕珠沙星、两性霉素B（注射）。因此，药师须完全掌握本院的抗菌药物临床分级，对不合规定越级使用抗菌药物的处方，要坚决退回。
总之，临床药师应掌握抗菌药物临床应用和规范化管理的相关知识，熟悉本院所有使用抗菌药物的品种、剂型、规格、用法、用量、药物配伍，了解疾病疗程，掌握抗菌药物分级管理规定、处方管理等的规定，负责本院抗菌药物临床应用的技术支持，参与抗菌药物临床管理工作，监督医师并指导患者合理使用抗菌药物。
参考文献
[1]师海波，王克林.最新临床药物手册（第3版）[M].北京：军事医学科学出版社，2012.2-3.
[2]中国国家处方集组委会.中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M].北京：人民军医出版社，2010.438-439.