颜贵武（江西省泰和县沙村中心卫生院343719）
【摘要】目的探讨甲状腺手术中降低喉返神经损伤发生率的有效方法。方法回顾性分析我院2005年10月～20011年8月手术治疗甲状腺疾病50例的临床资料。结果出现暂时性喉返神经损伤1例，占0.2%。结论充分掌握喉返神经的解剖特点,熟悉手术操作技巧,手术中根据具体情况解剖显露喉返神经，可有效降低喉返神经损伤的发生率。
【关键词】甲状腺手术手术中并发症喉返神经损伤
喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症,可引起患者声音嘶哑、失音甚至发生窒息。如何预防喉返神经的损伤、降低其发生率是值得研究分析的重要问题。为了探讨甲状腺手术中降低喉返神经损伤发生率的有效方法,回顾性分析我院2005年10月-2011年8月手术治疗50例甲状腺疾病患者的临床资料,总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组50例，男6例，女44例，年龄22～75岁，平均年龄48.1岁。其中，甲状腺腺瘤30例，5例结节性甲状腺肿，3例甲状腺癌，1例双侧甲状腺肿伴甲亢，1例甲状癌术后复发。
1.2麻醉方法
麻醉采用颈神经丛阻滞麻醉12例，气管插管全麻19例，颈神经丛阻滞麻醉+气管插管全麻19例。
1.3手术方法
甲状腺次全切除27例，其中3例行双侧甲状腺次全切除;一侧甲状腺腺叶切除11例;甲状腺肿块切除9例，其中1例甲状癌术后复发，再次手术;一侧甲状腺全切除，对侧甲状腺次全切除3例。术中均常规解剖暴露喉返神经。
1.4手术结果
本组病例中，进行各类甲状腺手术共50例，出现暂时性喉返神经损伤1例，甲状癌术后复发再次手术者，术后声音嘶哑，术后3个月内恢复，随访6个月内恢复正常发音。
2.讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术过程中常见的严重并发症,国内文献报道其发生率为0.8%～7.8%[1，2]。喉返神经损伤通常是由于甲状腺手术时切断、钳夹及结扎等直接原因所致,损伤的部位多在环甲膜与RLN跨过甲状腺下动脉之间,尤其是神经行程的中1/3处。我们认为避免喉返神经损伤的最好的方法是寻找和显露喉返神经,关键是充分掌握喉返神经的解剖特点,熟悉手术操作技巧,手术中应根据具体情况小心、充分、全程显露喉返神经。
2.1暴露喉返神经的方法
可按下述三种方法解剖暴露喉返神经,切除标本:(1)在甲状腺下动脉下方寻找。甲状腺下动脉与下静脉并不伴行,甲状腺下动脉在甲状腺侧方中下l/3处分两支进入甲状腺,该处下方的组织极为疏松,喉返神经行走其中。甲状腺下静脉离开甲状腺下极后在气管前方纵行经胸廓上口汇入头臂静脉,与气管前壁有较宽间隙,与气管侧方的喉返神经有更远的距离,其间充满疏松组织。续上述操作，将甲状腺向内上方牵引，以蚊式钳在甲状腺下动脉进入甲状腺处的下方作数次短距离纵向分撑动作，将疏松组织分开，则极易暴露喉返神经，顺喉返神经向上紧贴甲状腺后壁分离，可全程暴露喉返神经。(2)在喉返神经入喉处寻找。喉返神经在甲状软骨下角下方1cm处入喉，在此处的位置最恒定[3]。故在处理中静脉与上极血管后，扪清甲状软骨上角，将甲状腺上极向内下方牵引，紧贴上极背侧腺体稍作分离，在甲状软骨下方约1cm处即可看到喉返神经入喉点。(3)在甲状腺囊外侧后方寻找。喉返神经行走于甲状腺外科包膜背侧，我们在甲状腺手术中，处理中静脉、上下极血管后，将甲状腺内翻，紧贴甲状腺固有筋膜由外向内紧贴两层被膜之间进行分离，在固有筋膜上结扎切断小血管分支，将结扎血管、疏松结缔组织连同外科包膜一并推离甲状腺，并与上下极的处理相接续。这时在开阔的术野中,喉返神经已在外科包膜背侧充分暴露。
2.2掌握喉返神经的三个危险区操作技巧
喉返神经的三个危险区即甲状腺下动脉附近、环甲区及其中段。下极处易损伤,附近的小血管较丰富使解剖及组织辨认较困难;一旦发生小血管出血，不但使以后的解剖更加困难，还可因试图钳夹止血而招致神经损伤。中段由于行程最长，神经干周围的组织十分疏松，使神经干不知不觉地已被暴露在术野浅部;该处腺体的周围又无其他重要组织，易于分离而使术者大意以致发生误伤。环甲区则因喉返神经位于后悬韧带下方，最接近腺体。且不少外科医师往往忽略喉返神经在该区的解剖位置，错误地认为损伤主要好发于下极及中段，切除腺体及缝合残留腺体时未加注意而切除过多或缝合过深而发生损伤。
甲状腺手术时是否常规显露喉返神经，目前仍有争论[4]。我们认为术中常规暴露喉返神经可减少永久性喉返神经损伤发生率，特别对于结节性甲状腺肿，病变广泛，位于甲状腺背侧，甲状腺腺瘤位于甲状腺背侧，甲状腺癌、甲状腺再次手术以及术中发现声音改变者，更应常规暴露喉返神经。术中喉返神经完整解剖者，术后声嘶多为暂时性，保守治疗可恢复。只要术者熟悉喉返神经的解剖结构、走向及与周围器官组织和结构的关系，加之术中精细操作，应用蚊式钳来处理紧贴甲状腺腺体的血管，细致解剖，分离腺体背侧时紧贴甲状腺包膜，采用以上暴露方法，均能很好地寻找、保护喉返神经，使喉返神经损伤的发生率大大降低。
参考文献
[1]孙明举,麻滨瑞,蒋冬平,等.4912例甲状腺手术并发症分析[J].中国实用外科杂志,2002,22(6):359361.
[2]方国恩,施俊义,盛援,等.甲状腺疾病3091例外科治疗分析[J].中国实用外科杂志,2004,24(10):596599.
[3]许林.喉返神经解剖显露在甲状腺手术中的应用[J].浙江预防医学,2001,14(2):72.
[4]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中华普通外科杂志，2007,16(1):12.