高春丽（吉林双辽市第一人民医院136400）
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0323-02
【摘要】目的评价低分子肝素钠联合尿激酶治疗进展型脑梗死的临床疗效和安全性。方法采用随机对照试验，选择76例进展型脑梗死，随机分为2组，治疗组给予低分子肝素钠、尿激酶，对照组给予单纯低分子肝素钠，2组基础治疗相同，均于治疗前及治疗后15d评价神经功能。结果治疗组15d后总有效率96.2%，明显优于对照组73.8%，且神经功能缺损评分与对照组比较差异有统计学意义，(P<0.05)。结论低分子肝素钠联合尿激酶能明显控制血栓形成，控制病情进展，能明显减轻神经功能缺损，且较安全，无1例继发脑出血。
【关键词】进展型脑梗死低分子肝素钠尿激酶
1资料与方法
1.1研究对象选择我科2004.3～2011.6发病72h内住院且确诊为进展型脑梗死患者76例，均符合1995年全国第4届脑血管病会议修订的诊断标准[1]，发病后症状呈进行性加重，经头颅CT或MRI证实，并100%排除脑出血，随机分为治疗组和对照组，治疗组36例，男20例，女16例，年龄41～76岁，平均61.3岁。对照组40例，男22例，女18例，年龄42～75岁，平均60.6岁。2组患者的年龄、性别、病情程度、临床资料经统计学处理均无显著性差异(P>0.05)。
1.2治疗方法(1)治疗组于用药前查凝血四项，凝血时间无延长，应用低分子肝素钠5000U1次/12h，如纤维蛋白原>3g/L，加用尿激酶，20万单位1—5天，每次应用尿激酶前查凝血四项，如纤维蛋白原低于1.5g/L，停用尿激酶，并给予肠溶阿司匹林片0.3g，1次/d，连用3d，改为0.1g，1次/d，口服，对照组只给予低分子肝素钠。2组均辅以活血化瘀，抗自由基，如大面积脑梗死，给予脱水药物，高血糖给予降糖处理，并给予强化调脂治疗，注意电解质平衡，观察血压变化，谨慎给予适当处理(如血压特别高时)。
1.3疗效评定标准2组患者均于治疗前及治疗后第15天评价临床神经功能，参照1995年全国第4届脑血管会议制定的神经功能缺损评分标准进行评分(改良爱丁堡+斯堪的那纳维亚研究组)[1]。所有入选患者治疗前后均由同一治疗组医师测定神经功能缺损程度，并计算治疗前后的积分差值。依据患者神经功能缺损积分值的减少(功能改善程度)及治疗后总的生活能力状况(病残程度)分：(1)基本治愈:功能缺损评分减少90%～100%，病残程度0级;(2)显著进步：功能缺损评分减少45%～90%，病残程度1～3级;(3)进步：功能缺损评分减少15%～40%;(4)无变化;功能缺损评分减少或增加在17%以内;(5)恶化：功能缺损评分增加在15%以上;(6)死亡。
1.4统计方法等级资料进行秩和检验，计量资料进行t检验。
2结果
2.1临床疗效经Ridit等级资料分析，2组总有效率比较，P<0.01，表明治疗组疗效明显优于对照组。
2.2神经功能缺损评分2组治疗后神经功能缺损评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3不良反应对照组出现3例胃部不适，予对应处理，症状缓解;治疗组于治疗后第4天时3例出现皮下淤血斑，2例出现牙龈出血，1例有鼻出血，立即停用低分子肝素及尿激酶后，脑梗死症状未加重，所有病例均未出现颅内出血。
3讨论
进展性缺血性脑卒中是动脉粥样硬化性脑梗死典型起病方式之一。患者发病后神经功能缺损症状在48h逐渐进展或呈阶梯式加重，即开始时只表现闭塞血管内部的部分症状，其后趋于完全，其特点是可以双向发展。急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围缺血半暗带组成。缺血半暗带内有侧支循环存在，有大量可存活的神经元。如果血液恢复，损伤仍为可逆。进展性脑卒中发病初闭塞不完全，只表现部分症状，随着闭塞进一步发展，破坏了缺血半暗带的侧支循环，使闭塞脑动脉范围扩大，存活于半暗带内的神经元坏死，则症状即呈阶梯式加重。
低分子肝素钠是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，其抗因子Xa活性强而抗因子Ⅱa活性弱，故对血栓形成有抑制作用，且出血倾向低，能刺激血管内皮细胞释放组织因子、凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，且不被血小板第4因子中和，对已形成的血栓溶解有间接协调作用[2]。临床观察表明，低分子肝素钠延缓脑梗死的进展，减轻肢体功能障碍，有利于神经功能恢复。[3]能改善血液黏度，促进血液流动；改善高凝状态，抑制血栓形成及血管进一步阻塞;能改善侧支循环，起到抢救缺血半暗区，改善神经功能缺损的作用尿激酶直接激活纤溶酶原，分解纤维蛋白，溶解血栓，是阻止脑梗死进展的有效方法。但尿激酶半衰期短，仅20～30min，溶栓后残存的血栓有强烈促凝作用，血浆中纤溶酶原激活物抑制物会升高，导致纤溶后高凝状态［4］。本文采用小剂量尿激酶治疗是针对动脉管腔内新近形成的以红细胞和纤维蛋白为主要成分的微血栓，从而改善组织供血，尿激酶直接激活纤溶酶原，分解纤维蛋白，溶解血栓，是阻止脑梗死进展的有效方法。小剂量尿激酶治疗既达到了溶解血栓的目的，又避免了大量应用尿激酶而导致的出血不良反应。
本研究观察到：小剂量尿激酶和低分子肝素钠联合组治疗急性进展性脑梗死，其近期显效率和总有效率均明显高于单纯用低分子肝素钠组，而抗凝组疗效也明显高于对照组。此两药联用可作用不同环节，既提高疗效又不增加危险性，适用于病程稍长及症状较轻病例。研究表明：两者具有协同的作用，从多环节作用血栓，可能部分或全部溶解血栓，阻止血栓进展及降低再梗死发生率，又能减少脑出血等不良反应，疗效显著，且应用范围广，安全有效，能明显减少神经功能缺损，改善病人预后，提高病人生活质量。
参考文献
[1]中华医学会，全国第四届脑血管病学会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
[2]房溶娟，何益平，朱敏，等.低分子肝素的临床应用[J].中国实用内科杂志，1999，19(9)：564-565.
[3]任利民.低分子肝素钠加盐酸噻氯匹啶治疗进展型脑梗死的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(4)：69.
[4]闫学英.小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死25例临床观察［J］.吉林医学，2007，9（3）：354-355.