杨红杰钱萍（江苏省海门市第二人民医院江苏海门226121）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0176-01
【关键词】糖尿病围手术期处理
糖尿病（DM）是以高血糖为主要特征的全身代谢性疾病。约2%外科手术病人并存DM,40岁以上者并存率更高。DM病人手术危险性较非DM病人明显增加,病死率增高2倍以上,其危险性与血糖升高程度、高血糖持续时间以及重要器官受累程度密切相关。正确的围手术期处理对降低病死率至关重要,重点介绍如下：
将血糖控制在一定范围是围手术期处理的重要环节。择期手术,应将血糖控制在“理想范围”即6.1～10.0mmol/L,尿糖(±)～(+),无酮症及酸中毒情况下方可手术。急诊手术,也应将血糖控制在“可允许范围”即4.5～14.0mmol/L。为便于血糖的控制,术前3天须停用口服降糖药或长效胰岛素,改为据4次/日尿糖测定值皮下注射正规胰岛素(RI)。术中采用RI-5%葡萄糖液控制血糖,在控制血糖的同时注意矫正水、电解质及酸碱失衡。实施中应注意下列问题。
1.据尿糖值确定每次皮下注射RI的剂量,应注意不同病人肾脏排糖的肾阈有所不同:一般来说,尿糖(-)～(+)者,不用RI,(+)、(++)者皮下注射4个单位RI,(++)～(+++)者为8个单位,(+++)～(++++)者为12个单位。但具体病人排糖肾阈不尽相同,肾阈高者(如老年人),有时血糖高达10～12mmol/L而尿糖仅(+)。故每例病人术前应同步测定1～2次空腹血糖与尿糖值,摸索出此二值的相关性,然后才能据尿糖值确定4次/日皮下注射RI的剂量。
2.RI-5%葡萄糖液的配制与应用:术中、术后及急诊手术病人,用RI-5%葡萄糖液静脉滴注控制血糖,降糖可靠,便于调节。手术当日清晨(6时)测定空腹血糖值,继之缓慢滴注5%葡萄糖液,以防禁食过久引起低血糖。然后据清晨所测空腹血糖值,将相应剂量的RI加入5%葡萄糖液(表1),于手术开始以80～90ml/h速率静脉滴入,再据每2小时复查一次血糖值调整速率,力争使血糖控制在“理想范围”。
表1静脉滴注RI控制血糖的方案
血糖浓度(mmol/L)5%葡萄糖500ml应加RI(U)RI滴注速率(U/h)
＜500
5～104～80.5～1.5
10～208～121.5～2.0
＞2012～262.0～3.0
3.创伤、急腹症等需急诊手术的病人,原发病导致应激可使血糖突然升高,甚至引起严重代谢并发症,应注意及时发现与矫正。手术时机取决于手术的紧迫性与血糖、代谢紊乱的控制程度。值得提及的是,所有急诊病人静脉输液前,应常规测血糖与尿分析以免遗漏诊断。
4.小手术及非胃肠道手术,术前血糖已用口服降糖药或长效胰岛素控制较好者,不必改用RI皮下注射。
同时，糖尿病酮症酸中毒(DKA)及非酮症高血糖高渗性昏迷(NKHHC)是DM严重代谢并发症,病死率高,在围手术期也要及时诊断与处理。DKA及NKHHC的处理基本原则是:①静脉滴注RI迅速降低血糖,RI16～24个单位加入500ml生理盐水以125ml/h速率静脉滴入,每2小时复查血糖调整速率;②纠正脱水,补充血容量,一般以快速补充生理盐水为主,如血钠＞155mmol/L时可考虑用0.45%低渗盐水,但亦应防止输液过多、过速导致超载及脑水肿;③5%碳酸氢钠静脉输注纠正DKA引起的酸中毒。
此外,术后禁食过久,RI用量过大,还要注意低血糖的发生。
总之，糖尿病患者应尽可能将血糖控制在良好的状态下，再进行限期或择期手术。术前将血糖控制在6.1～10.0mmol/L，可减少手术后的高血糖、糖尿病酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷。伤口感染及伤口不愈合的危险性。同时密切监测血糖，可以减少低血糖的发生。