（贵阳市妇幼保健院功能科贵州贵阳550003）
【摘要】目的：探讨超声心动图节段分析法在胎儿心脏结构异常诊断中的运用价值。方法：选取2015年10月-2016年11月于我院超声科进行妊娠中、晚期胎儿系统产前超声诊断或针对性胎儿超声心动图检查的孕妇（孕单胎、无妊娠合并症及并发症）6805例，行胎儿超声心动图检查时筛查出胎儿心脏结构异常者，运用节段分析法明确胎儿心脏结构异常类型，并通过病理尸体解剖或产后超声随访对照，分析节段分析法在胎儿心脏结构异常诊断中的运用价值。结果：6805例孕妇中胎儿心脏结构异常者209例，其中单纯型心脏结构异常者95例，复杂型心脏结构异常者114例。结论：胎儿超声心动图检查中运用节段分析法能系统、有序地分析胎儿心脏结构异常，尤其对复杂型先心病能提供更准确、更完善的诊断结果。
【关键词】节段分析法；胎儿心脏结构异常；超声心动图
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）17-0212-02先天性心脏病（Congenitalheartdisease,CHD）是新生儿出生缺陷疾病中最常见的一种类型，它主要是由于胚胎期遗传因素和环境因素共同作用导致的心脏血管异常发育。胎儿CHD可引发胚胎停止发育、自然流产以及死胎，造成新生儿死亡、儿童和青年以及成年人残疾等不良后果。我国每年约22万左右CHD患儿出生，其中约有40～60%的CHD患儿在新生儿期死亡，可见CHD是导致围产儿和儿童死亡的主要原因，给个人、家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。因此产前超声早期诊断胎儿先天性心脏病，减少新生儿先心病的发生率已成为围产期重要保护手段。本研究旨在探讨三节段分析法在产前超声诊断胎儿心脏结构异常诊断中的运用价值。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2015年10月-2016年11月于我院超声科进行妊娠中、晚期胎儿系统产前超声诊断或针对性胎儿超声心动图检查的孕妇（孕单胎、无妊娠合并症及并发症）6805例。孕22～32周，平均24周。孕妇年龄18～42岁，平均29岁。
1.2检查仪器
运用GE公司彩色多普勒超声仪器volusonE8，探头频率2.0～5.0MHz。采用仪器预设胎儿及胎儿心脏软件程序。
1.3检查方法
孕妇取仰卧或侧卧位，常规测量双顶径等了解胎儿生长发育情况。根据国际妇产科超声学会2010年制定的“胎儿孕中期常规超声筛查应用指南”以及中国医师协会超声医师分会2012年制定的“产前超声检查指南”，对异常胎儿心脏行“五横三纵”切面序贯扫查：即腹部横切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管气管切面、上下腔静脉长轴切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管弓长轴切面，以顺序节段分析思路为指导，按顺序、分节段对每个胎儿心脏进行系统详细超声扫查：①先辨别胎方位和胎儿左右；②心脏位置定位；③心房定位；④心室定位；⑤确定心室-大动脉连接；⑥明确大动脉排列及发育情况；⑨彩色多普勒及血流频谱进一步观察。必要的时候扫查胎儿胸部横切面、心底大动脉短轴切面、双心室短轴切面、右室流入道切面，逐一完善胎儿心脏相关测量指标，明确心脏畸形类型，探查有无合并心外畸形，最后得出全面诊断。
1.4随访
产前超声诊断复杂性先天性心脏畸形终止妊娠者行胎儿心脏病理解剖；继续妊娠者出生后3个月内行新生儿超声心动图检查。
2.结果
根据先天性心脏病病理改变特征，把胎儿先天性心脏病分为单纯型和复杂型，单纯型即室缺、房间隔膨胀瘤、永存左上腔静脉、右位主动脉弓、镜面右位心等，复杂型即胎儿心脏多发畸形且伴严重血液动力学改变。运用节段分析法超声检查出胎儿心脏畸形209例，单纯型先心病95例，复杂型先心病114例；其中，室间隔缺损30例、永存左上腔静脉34例、右位主动脉弓29例、法洛四联症19例、房室间隔缺损14例、右室双出口11例、单心室13例、永存动脉干5例、肺动脉闭锁21例、肺动脉瓣缺如1例、完全型大动脉转位6例、右上腔缺如1例、下腔静脉离断2例、肺动脉吊带1例、主动脉管状发育不良2例、左室双出口1例、左心发育不良综合征4例、右心发育不良综合征3例、完全型肺静脉异位引流3例、横纹肌瘤2例、主动脉弓离断4例、肺动脉狭窄1例、主动脉缩窄1例、镜面右位心1例。177例经引产和新生儿超声心动图证实，失访32例，与产前诊断完全相符151例，部分相符26例。
3.结论
超声心动图对于先天性心脏病的超声诊断思路，是基于美国哈佛医学院病理研究学教授Vanpraagh等于1964年提出的先天性心脏病三节段诊断法[1]，而对于胎儿的心脏结构异常则需要通过一种推理式的分析“顺序节段分析”来辨别心脏解剖结构的位置及空间关系[2]，按顺序、分节段进行详尽的胎儿超声心动图检查，对所有搜集到的信息进行分析、推理、验证，对于最后得出系统、确切的诊断有非常重要的价值[3，4]。
3.1先辨别胎儿的方位及其左右
扫查胎儿头部横切面及腹部横切面，确认胎方位和胎儿左右、胎儿脊柱及腹部器官位置。
3.2明确胎儿心脏位置
由于胎儿位置的不确定性，对于心脏异位的诊断有一定的难度，李胜利等[5]把心脏位置异常总结为7组76种模式，诊断思路依然是节段分析法。
3.3心房定位
根据腹部器官及腔静脉的位置关系明确心房的位置。应特别注意明确腹主动脉及下腔静脉的位置关系，以免漏诊合并腔静脉近心段异常的畸形。正常情况下，腹主动脉位于脊柱的左前方，下腔静脉位于腹主动脉右前方，可间接判断心房正位；腹主动脉位于脊柱的右前方，下腔静脉位于腹主动脉左前方，判断为心房反位；腹主动脉与下腔静脉位于脊柱同侧（无论是左侧还是右侧），判断为右房异构；肝内段下腔静脉离断，腹主动脉位于脊柱正前方，左侧或右侧出现半奇静脉或奇静脉，判断为左房异构。
3.4心室定位
心室判定的方法多依据二尖瓣和三尖瓣的位置，二尖瓣总是与左心室相伴随，三尖瓣总是与右心室相伴随[6]。
3.5确定心室-大动脉连接
左、右室流出道切面追踪至大动脉分叉处（主肺动脉）或大动脉弓部（主动脉）确定心室与大动脉连接，这一节段的判定比较有难度，要求诊断医师具有熟练的技巧和判断力。
3.6明确大动脉发育情况
三血管切面、大动脉短轴切面、主动脉弓及动脉导管弓切面确定大动脉空间位置排列，测量其内径以判定其发育情况。
3.7彩色多普勒及血流频谱进一步观察
观察心腔、大血管及瓣膜血流，观察有无瓣膜反流、流速异常、是否存在穿隔血流等。正常三血管切面显示主动脉与肺动脉内血流方向一致，如二者血流方向相反时，高度提示大血管发育异常，发现异常进一步分节段按顺序追踪探查，明确心脏结构异常。
本组研究显示胎儿复杂性先天性心脏结构异常较单纯性间隔缺损或肺动脉狭窄容易诊断，原因可能是由于此类型胎儿多伴有四腔心及心胸比例等改变而便于识别，但是准确诊断畸形难度较大，特别是伴有大动脉发育异常和肺静脉畸形引流时，我们利用顺序节段分析思路进行推理，论证，显著提高了诊断的系统性、确切性。
【参考文献】
[1]李治安.临床超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2003：581-583.
[2]AllanLD,CrawfordDC,AndersonRH,etal,Echocardiographicandanatomicalcorrelationsinfetalcongenitalheartdisease.BrHeartJ,1984,52:542-548.
[3]周怡，王玲.超声诊断胎儿先天性心脏病的相关性研究[J].安徽医学，2010，31（12），1500-1501.
[4]程玲，都鹏飞.三维超声心动图在心血管疾病中的应用与发展[J].安徽医学，2010，31（10），1266-1269.
[5]李胜利，文华轩.胎儿超声断层解剖模式图设计与应用：四腔心切面与上腹部横切面联合判断胎儿心脏位置异常[J].中华超声医学杂志，2009，6（6），989-1000.
[6]吴乃森，接连利，杨延民，等.彩色多普勒血流显像检测胎儿心脏三尖瓣反流[J].中国超声医学杂志，2000，16（5）：385-387.