（1第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道三科上海200438）（2第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道一科上海200438）
【摘要】目的：探讨护理干预在恶性梗阻性黄疸患者行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)治疗中的应用。方法：将26例恶性梗阻性黄疸患者按入院前后时间顺序分为对照组(13例)和观察组(13例)，对照组行常规护理和健康指导，观察组由经过肝胆专科培训合格的责任护士对患者进行认知、心理、行为、消毒隔离等护理干预。比较两组患者治疗依从性、有效引流、并发症发生情况及患者的满意度。结果：观察组患者治疗依从性和满意度等指标明显高于对照组(P<0.05)，并发症的发生率明显低于对照组(P<O.05)。结论：护理干预可明显提高恶性梗阻性黄疸患者行PTCD治疗的依从性，确保有效引流，提高患者的满意度，是治疗成功、减少患者痛苦和经济负担、提高生存质量的的重要举措。
【关键词】恶性梗阻性黄疸；PTCD引流术；护理干预
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）06-0254-02
恶性梗阻性黄疸(biliaryobstruction)是胆管腔内、腔外，或者是管壁本身的恶性病变引起胆道梗阻，是腹腔晚期肿瘤常见的并发症，解除其梗阻，可以极大的提高患者的生存时间；目前治疗恶性梗阻性黄疸的方式主要包括PTCD(全英文)术、内镜下引流术及经皮穿刺或内镜下胆道支架植人术[1]。其中，又属PTCD术应用范围最广，临床上恶性梗阻性黄疸患者行PTCD术约占60％，是最常用的姑息性治疗方法，具有操作简捷、病人痛苦小、减黄效果显著等优点[2]。其临床常见并发症有胆道感染、出血、引流管阻塞、脱出等，常影响临床疗效，甚至加重患者病情。护理干预是从患者的认知、心理、自我行为及社会支持等层面实施护理[3]。收集我科2015年11月-2016年2月经过肝胆专科培训合格的责任护士对恶性梗阻性黄疸患者行PTCD术后实施护理干预，取得了良好的效果。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组选择2015年11月-2016年2月入住本科室的恶性梗阻性黄疸患者，按入院时间段分别设为对照组(13例)和观察组(13例)作为研究对象。纳入标准：（1）PTCD穿刺成功者；（2）PTCD带管1个月以上；（3）精神、智力正常，能与医护人员正常交流；（4）自愿参加本研究。排除标准：（1）既往或目前有精神疾病者；（2）合并严重心肾功能不全；（3）不能与医护人员正常交流者。
1.2手术方法
治疗前经B超、CT、MRI等检查确诊为恶性梗阻性黄疸，术前及时改善状态较差患者的身体状况，如静脉营养支持、改善凝血功能等。常规术前准备，B超引导下采用21GChiba针穿刺肝左叶或肝右叶扩张胆管分支，引入导丝，逐级扩张穿刺道后，引流6F或8FCOOK外引流管一根，因所有患者均为高位梗阻，故均未行成袢固定，采用引流导管固定。
1.3干预方法
对照组按常规进行护理和健康指导，内容包含人院接待，一般性卫生宣教，晨、晚间护理，术前指导和术后常规护理，患者出院时向其交代注意事项。观察组由经过肝胆专科培训合格的责任护士对患者进行认知、心理、行为、消毒隔离等多方面的护理干预，具体如下：
1.3.1建立干预基础由肝胆专科培训合格的责任护士专门负责患者的管理，包括从入院到出院后的随访。主动参与主管医生查房，了解患者的病情、阳性检查化验结果、治疗进展等。把疾病的相关知识有计划、分阶段为患者实施健康宣教，充分调动患者的主观能动性，让患者主动参与自己的健康管理。
1.3.2心理干预恶性梗阻性黄疸患者往往心理负担重、顾虑多、担心预后、生活能否自理等,加上放置PTCD引流管，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难。护士主动关心体贴患者,向患者及其家属讲明PTCD术治疗的必要性及重要性，多与患者、家属沟通，做好解释工作，解除恐惧心理,增强自信心，使其能更好地耐受引流管带来的不适，以积极的心态接受和配合各项治疗及护理，安心治病。
1.3.3认知干预对患者进行全面细致的入院评估，了解其对疾病的认识和对相关知识掌握的程度。分入院、术前、术后及出院前四个阶段采取一对一的口头健康教育，发放针对性健康宣教处方、健康教育手册等方式，用通俗易懂的语言进行讲解，让患者和家属明确本病的发病原因、治疗方法、术前各项检查及准备的目的、手术的配合、术后的康复过程及配合等，主动认识和了解相关疾病知识。教会患者认知正常引流液的颜色、性质及量，如遇到下述特殊情况应及时就医：（1）PTCD引流管中如有鲜血性液体流出且引流管有温热感同时伴有心率加快等不适主诉，疑有出血现象；（2）PTCD管引流量突然减少,伴有腹痛、发热、反射性肌紧张、黄疸进行性加深、血清胆红素和血象升高等，可能有PTCD管受压、扭曲、未完全脱出或PTCD管堵塞的可能。教会患者及家属，密切观察生命体征、腹部体征、引流液的颜色、穿刺处情况及体温的变化，以便及早发现病情变化，谨防PTCD引流管滑脱及胆漏等并发症的发生。
1.3.4行为干预术前指导并训练患者有效地练习屏气及平静呼吸等动作，训练床上排便。指导患者术后进低脂、无刺激性食物，少吃甜食，避免腹胀，忌饱餐，禁烟酒[4]。术后卧床休息24小时，予腹带加压包扎。引流管妥善固定，在皮肤出口处做好标记，切不可将引流管固定在腹带上，以免腹带松动牵拉引流管，固定时要注意预留一定的长度，并指导患者正确活动技巧，始终注意防止引流管扭曲、受压，咳嗽时用手按压伤口与导管，以免导管脱出或移位。注意观察及保护穿刺部位皮肤，保持敷料清洁干燥，如有松动，及时告知医护人员处理。
1.3.5消毒隔离干预告知患者保持PTCD引流管通畅的重要性,平卧或站立时引流管的水平不应超过腹部穿刺点高度,以免引流液反流致逆行性感染。病情平稳后,尽量采取半卧位。引流袋每周至少更换两次，更换过程中严格遵守无菌技术操作，做好切口管理和管道自护培训。
1.3.6特殊人群干预对年龄大、体质虚弱、自理能力较差的患者，我们运用心理学的方法对患者进行心理护理的同时，以饱满的热情、礼貌的话语、耐心细致的解答、端庄的仪表与患者建立良好的护患关系，特别是要主动的沟通，耐心细致的了解病情、解答疑问，满足其生活上的合理需求，当引流量较多时，主动给予倾倒，方便患者活动。
1.4评价指标
比较两组患者治疗依从性、有效引流等相关指标、并发症的发生率及患者的满意度。患者健康知识知晓率和满意度调查采用问卷调查收集资料，治疗依从性采用开放式提问方式，而有效引流则通过血清胆红素值动态检验。
1.5统计方法
采用SPSS20.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者相关临床指标的比较观察组治疗依从性比例及患者的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，健康知识知晓率以及有效引流，差异无统计学意(P＞0.05)。见表1。
2.2两组患者并发症比较
观察组PTCD管堵塞或滑脱3厘米以上比例显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，胆道感染、出血、胆漏并发症，差异无统计学意(P＞0.05)。见表2。
3.讨论
PTCD术已作为晚期恶性梗阻性黄疸患者姑息性治疗的一种常用手段，由于该病种患者的生理心理特点，术后恢复仍需较长的一段时间，护理人员必须在患者入院、术前、术后及出院前四个阶段做好其心理、认知、行为、消毒隔离等各个方面的干预工作。让患者和家属明确本病的发病原因、治疗方法、术前各项检查及准备的目的、手术的配合、术后康复过程中的配合等，主动认识和了解相关疾病知识。通过肝胆专科培训合格的责任护士对恶性梗阻性黄疸患者行PTCD治疗的全程护理干预，患者的治疗依从性和满意度较对照组有明显提高，并发症的发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。护理干预是确保恶性梗阻性黄疸患者行PTCD有效引流，提高患者的生存质量，减少患者的痛苦及经济负担，密切护患关系，提高患者对整体护理质量及护理工作的满意度的重要举措。
【参考文献】
[1]白爱国,郑传胜,周国锋等.胆管引流术与胆管支架置入术治疗恶性阻塞黄疸的临床疗效比较[J].中华肿瘤杂志,2010,32(6):456-458.
[2]余永飞,王刚.胆道引流管腹腔内脱出的临床观察及处理[J].齐齐哈尔医院学报,2014,35(5):651-652.
[3]阳秀春,莫伟,邱海玲.专病护理干预对恶性梗阻性黄疸患者行PTCD治疗的影响[J].医学临床研究,2014,31(1):2478-2480.
[4]曾敏,杨静.PTCD治疗23例恶性梗阻性黄疸的术后护理体会[J].中国现代医生杂志,2010,7(16):63-65.