论文摘要
现代白内障手术已从传统的复明手术向屈光性手术转变。大约15%-29%的白内障患者中术前存在大于1.5D的角膜散光,术前的散光不仅影响术后的视功能,并且影响着多焦点人工晶状体、有晶体眼人工晶体等功能性人工晶体的应用。虽然已有矫正散光的人工晶体面世,但因其价格较高难以大范围的推广。探索实用有效的矫正白内障术前散光的方法一直是白内障医生的追求。本课题组前期研究证实“T”切口可提高白内障患者术后的裸眼视力,减少术前角膜散光。本研究将进一步对手术前后的角膜散光进行矢量分解计算,测量评价视功能及生存质量的主客观指标,探讨不同手术方法对白内障患者术后视觉质量及生存质量的影响。目的：1.对行超声乳化白内障摘除联合后房折叠型人工晶状体植入术的患者,根据术前角膜地形图检查显示的角膜散光状态,选择不同手术方法,观察各组角膜散光矢量分解后变化规律。2.研究不同手术方法对各组患者对比敏感度的影响。3.研究不同手术方法对各组患者波前像差及斯特尔比率的影响。4.研究不同手术方法对各组患者主观视功能及生存质量的影响。方法：采用前瞻性队列研究设计,收集2011年8月至2012年8月在我院行白内障超声乳化摘除联合后房折叠型人工晶状体植入术的年龄相关性白内障患者120例（125眼）,按术前角膜散光程度分为3组（A组、B组、C组）,每组患者选择不同手术切口。A组：30例（35眼）：术前角膜散光≤1.0D,手术切口为11：00钟位3.0mm透明角膜切口,3：00钟位角膜缘内做辅助切口。B组：50例（50眼）：术前角膜散光>1.0D-2.0D,分为2组（B1组、B2组）,B1组：25例（25眼）手术切口为角膜最陡峭子午线上的透明角膜切口,辅助切口与主切口成120°夹角,B2组：25例（25眼）手术切口选择同A组。C组：40例（40眼）：术前角膜散光>2.0D,分2组（Cl组、C2组）,C1组：20例（20眼）首先完成同A组的手术操作,术毕做垂直于角膜最陡峭子午线的成对“T”切口,C2组：20例（20眼）手术同A组。术中均植入后房Rayner折叠型人工晶状体。术前及术后1周,1月,3月常规行裸眼视力、眼压、裂隙灯生物显微镜、直接及间接检眼镜、角膜地形图检查；术后3月B、C组行对比敏感度、波前像差测量；术前及术后3个月B、C组行VF量表及QOL量表调查问卷检查。并进行统计学分析。结果：1、各组术后裸眼视力情况各组病例裸眼视力术后较术前均有大幅度提高。B1组与B2组裸眼视力比较术前差异无统计学意义（P>0.05）,术后1周、1个月、3个月差异均有统计学意义（P<0.05,P<0.01,P<0.01）,B1组优于B2组；Cl组与C2组裸眼视力比较术前差异无统计学意义（P>0.05）,术后1周、1个月、3个月差异均有统计学意义（P<0.05,P<0.01,P<0.01）,C1组优于C2组。2、各组手术前后角膜散光矢量分析情况各组患者手术前及术后不同时间点的角膜散光按Thibos等提出的屈光力分析法进行矢量分解及计算。在本研究中有意义的矢量指标Jo及P值结果表明：A组术后1周、1个月、3个月与术前相比差异均无统计学意义（P>0.05）。B1组J0及P术后1周、1月、3月较术前均减小,与术前比较差异有统计学意义（P<0.05,P<0.01,P<0.01）,B1组与B2组J0及P4个时间点比较,术前差异无统计学意义（P>0.05）,术后1周、1个月、3个月差异有统计学意义（P<0.01）,B1组角膜散光低于B2组。C1组J0及P术后1周、1个月、3个月较术前均减小,与术前比较差异有统计学意义（P<0.01）,C1组与C2组Jo及P4个时间点比较,术前差异无统计学意义（P>0.05）,术后1周、1个月、3个月差异有统计学意义（P<0.05,P<0.01,P<0.01）,C1组角膜散光低于C2组。3、B、C组术后3个月对比敏感度情况在四种（明视、明+眩光、暗视、在暗+眩光）视觉状态五种（1.5,3,6,12,18c/d）空间频率下CS对数值B1组与B2组,C1组与C2组差异均有统计学意义（均P<0.01）,B1组高于B2组,C1组高于C2组；在明+眩光状态比明视环境中B1组和B2组对比敏感度值均增高,B1组增高较B2组明显,差异有统计学意义（P<0.05）。在暗+眩光状态下比暗视环境中B1组和B2组对比敏感度均降低,B1组降低幅度较B2组小,差异有统计学意义（P<0.05）。在明+眩光状态比明视环境中C1组和C2组对比敏感度值均增高,C1组较C2组增高明显,差异有统计学意义（P<0.05）。在暗+眩光状态下比暗视环境中C1组和C2组对比敏感度均降低,C1组降低幅度较C2组小,差异有统计学意义（P<0.05）。4、B、C组术后3个月波前像差及斯特尔比率情况B1组彗差、S3、S5、S6、Sh（总高阶像差）及Sg（总像差）与B2组比较差异均有统计学意义（均P<0.01）,B1组低于B2组。S4及球差两组比较差异无统计学意义（均P>0.05）。斯特尔比率值B1组为0.026±0.017,B2组为0.010±0.004,比较差异有统计学意义（P<0.01）。C1组彗差、S3、S5、S6、Sh及Sg与C2组比较差异均有统计学意义（均P<0.01）,C1组低于C2。S4及球差两组比较差异无统计学意义（均P>0.05）。斯特尔比率值C1组为0.019±0.014,C2组为0.006±0.002,比较差异有统计学意义（P<0.01）。5、手术前及术后3个月B、C组VF量表及QOL量表得分情况VF调查量表不同指标（一般评价、周边视野、视觉适应、立体觉及总VF）B1组、B2组、C1组、C2组术后与术前相比差异均有统计学意义（均P<0.01）,术后均优于术前。Bl组与B2组术前VF调查量表各项指标差异均无统计学意义（均P>0.05）,术后3个月B1组与B2组一般评价及周边视野差异无统计学意义（均P<0.05）,视觉适应、立体觉及总VF两者差异有统计学意义（均P<0.05）。C1组与C2组VF调查量表术前VF各项指标差异均无统计学意义（均P>0.05）,术后3个月C1组与C2组视觉适应、立体觉及总VF差异具有显著统计学意义（均P<0.01）,周边视野差异具有统计学意义（P<0.05）,一般评价差异不具有统计学意义（P>0.05）。QOL调查量表不同指标（自理、活动、社交、心理及总QOL）B1组、B2组、C1组、C2组术后与术前相比差异均具有统计学意义（均P<0.01）术后均优于术前。B1组与B2组术前QOL调查量表各项指标差异均无统计学意义（均P>0.05）,术后3个月在自理、活动、社交方面差异不具有统计学意义（均P>0.05）,在心理及总QOL方面差异具有统计学意义（均P<0.01）。C1组与C2组术前QOL调查量表各项指标差异均无统计学意义（均P>0.05）,术后3个月在活动、社交、心理及总QOL方面差异具有统计学意义（均P<0.05）,自理能力方面差异无统计学意义（P>0.05）。结论：1、术前角膜散光<1.0D的白内障患者,行3.0mm透明角膜切口超声乳化术,角膜散光度数无明显变化。术前角膜散光在1.0D-2.0D的白内障患者,选择位于角膜最陡峭子午线上的透明角膜切口可以部分矫正术前散光。术前角膜散光>2.0D的白内障患者做垂直于角膜最陡峭子午线的成对“T”切口,能有效地矫正术前角膜散光。2、角膜最陡峭子午线上的透明角膜切口及“T”切口技术可提高患者的对比敏感度,减小眩光对患者的影响。3、角膜最陡峭子午线上的透明角膜切口及“T”切口技术可提高患者的光学质量。4、角膜最陡峭子午线上的透明角膜切口及“T”切口技术可提高患者的生存质量。
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