高靓雅1王琪2（1贵阳中医学院550000；2贵州省中医一附院550000）
【摘要】痛经是妇科临床常见病、多发病，由于病因的复杂性,也被视为医学界的共同难题。不少患者会以为痛经是随经期前后必然出现的正常症状,而并未有去寻求系统的治疗,因对自身生理病理情况的不理解，或者觉得没有治疗的必要。根据国内外的报导指出,痛经患者中,有接近百分之二十是属于重症的患者。中医药对于痛经的治疗效果非常良好,疗效巩固,不良反应极少,在治疗痛经的同时,亦可加强血液流变性,对改善痛经的症状及远期疗效方面有独特的优势。因此,痛经的治疗是十分值得被重视的。本文着重探讨痛经实证中的气滞血瘀型以及加味乌药汤在气滞血瘀型痛经中的治疗作用。
【关键词】痛经气滞血瘀型加味乌药汤【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）11-0174-02
痛经[1]是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，称为痛经，又称经行腹痛。伴随每次月经周期而发，常可持续多日或多年，严重者可伴有恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至晕厥，给工作及生活带来极大的影响。
1.历代医家对于痛经病因病机的认识主要为冲任气血运行不畅，经血流通受阻，以致“不通则痛”；或冲任子宫失于濡养而“不荣而痛”。之所以随月经周期发作，是与经期前后特殊的生理环境变化有关。因为平时子宫藏精气而不泻，血海由空虚到满盈，变化缓慢，致病因素对冲任、子宫影响表现不明显。而经前、经期血海由满盈到溢泻，应以通为顺。若受致病因素影响，冲任子宫阻滞，不通则痛；经血下泻必耗气伤血，冲任子宫失养则不荣而痛。痛经病位在冲任、子宫，变化在气血，表现为痛证。临床分类有虚实之别：虚证多为气血虚弱、肝肾亏损；实证多为气滞血瘀、寒湿凝滞或湿热下注等。痛经最早见于《金贵要略，妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”指出瘀血内阻而致经行不畅，少腹胀痛，经一个月周期性再出现的痛经特点：金元时期朱丹溪在《格致余论》中指出“将行而痛者气之滞也，来后作痛者，气血俱虚也。”；清?萧埙等所撰的《女科经论》引方约之曰：“妇人以血之海。妇人从于人。凡事不得专行。每多忧思忿怒。郁气居多。”《傅青主女科》：“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者。其经来多是紫黑块，人以为寒极而然着。熟知是热极而火不化乎。夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而生疼。”清朝吴谦等著《医宗金鉴妇科心法要诀》归纳痛经机制指出：痛经的主要病机为气滞血瘀。应选用行气活血药物治之。根据“不通则痛”与“不荣则痛”《中医妇科学》将痛经辩证分型为肾气亏损型、气血虚弱型、，气滞血瘀型、寒凝血瘀型、湿热蕴结型等证型，各医家虽然对痛经的分型有所不同。但普遍认为以气滞血瘀型为多见。
2.气滞血瘀型痛经的中医治疗方法气滞血瘀型痛经以“经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫暗有块，块下痛暂减，伴乳房胀痛，胸闷不舒，舌质紫黯或有瘀点，脉弦”为主要证候。以理气行滞，化瘀止痛为治则。《宋氏女科秘书?经候不调门》曰：“经水将来作痛着，血瘀气滞者……治当以行经顺气。”叶天士《临证指南医案?调经》：“女子以血为本，肝为先天”理论原则。常用方剂为王清任《医林改错》的膈下逐瘀汤（方中香附、乌药、枳壳理气行滞，当归、川穹、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，延胡素、五灵脂化瘀定痛，丹皮凉血活血，甘草缓急止痛、调和诸药）。现在医家在总结前人经验并结合临床的基础上，对于气滞血瘀型痛经的治疗有所创新，如唐英【2】用丹莪妇康煎膏治疗气滞血瘀型痛经；刘丽萍中西医结合运用四物汤合失笑散加味联合吲哚美辛治疗气滞血瘀型原发性痛经，总有效率92.50%【3】；艾家才自拟痛经汤（当归、熟地各15g，川穹、苍术、白芍各8g，香附、五灵脂各10g）辩证分5型，治疗105例，气滞血瘀型，偏气滞者，重用香附，偏血瘀者，重用五灵脂，酌用桃仁，红花；李鸣等用自制玄归止痛滴丸治疗气滞血瘀型痛经有效率达97%【4】；杨桂英认为痛经以气滞瘀热为多，故自拟舒肝化瘀汤，以达到舒肝理气，活血化瘀，清热祛滞，治疗痛经，总有效率为96%【5】。
3.加味乌药汤在治疗气滞血瘀型痛经中的作用加味乌药汤,是在乌药汤的基础上加减而成,两方均载于明代医家武之望(字叔卿)撰写的《济阴纲目》一书。书中将妇科疾病的经、带、胎、产诸病分门别类,有纲有目,有论有方,不仅引录的实用资料十分丰富,所选方剂也较为实用,因而颇受后世所重视,流传也较为广泛。加味乌药汤在《济阴纲目》中列为“治经病疼痛”方,药物组成为:乌药、缩砂、木香、延胡索各一两(10克),香附(炒,去毛)二两(10克),甘草一两半(5克)。中医将痛经分为虚、实两大证型,实证最为多见,虚中夹实者次之,纯属虚证者较为少见。导致痛经的原因有多种,如气滞、血痊、寒凝、寒湿、湿热、虚寒等等。但是,不管什么原因引起的经行腹痛,总的机理不外乎血行不畅。由于气为血之帅、气导血行,所以治疗痛经,原则上要以行气为先,无论何种类型的痛经,这个原则都是适用的。如温经散寒、清热除湿、活血化瘀、补气养血等,方中均需要配伍理气药或血中气药。而加味乌药汤在体现气导血行的原则方面,是颇具代表性的。香附为加味乌药汤中君药,是理气解郁的要药,特点是理气兼能和血,为“血中之气药”,《本草纲目》谓其“行十二经八脉气分”。对于妇女月经不调、经行不畅、闭经、痛经等属于肝郁气滞者,用之颇佳。因此,《本草纲目》称它为“女科之主帅”。乌药辛温香窜,上达肺脾,下通肝肾与膀胧,能通行上下,所以《本草备要》说它“一切病之属气者,皆可治”。
乌药最善于温行气滞寒郁,对下焦寒性气痛用之效果尤佳。本品属于“气中血药”,对于妇女肝气郁滞或肾间冷气波及肝经所引起的痛经病,常为主要用药。延胡索人肝经兼人心经,能行血中气滞,气中血滞,为止痛要药。乌药助香附行气止痛,延胡索助香附行血止痛,二者共为臣药。木香人肝脾二经,辛苦性温,功能疏肝醒脾,长于理胃肠滞气;砂仁入脾胃兼及肾经,具有理气宽中,消胀止痛之功。二药配伍,可使中焦顺畅,气之升降自如。生姜温胃散寒,以解收引之痛。
以上均为佐药。甘草炙用,温补和中,缓急止痛,兼调诸药,而为佐使。综观全方,行气活血,调经止痛,凡痛经属于气滞或兼有癖、寒之象者,用之皆宜。即使体质较弱者,也可酌情应用。加味乌药汤以理气为主,汪琪评曰:“此全是气药,惟血实者宜之,妙在不用血药。”故治经行腹痛以气滞明显者较为得当,其临床特点为经前或经初行时少腹胀痛,且胀甚于痛。同时,经前多有肝气郁结不舒的症状,如乳胀、乳痛、两胁作胀、气窜而痛、纳少、太息、抑郁或烦躁易怒等。应用本方宜在诸种先兆症状尚未出现时即预先投用,所谓未雨绸缪,效果更好。
4.讨论在临床上，痛经是妇科最常见的病症之一，而原发性痛经占痛经90%以上，有报道称痛经的发生率为48。10%，其中严重痛经需卧床休息并需药物缓解者9.87%，具有81.2%的女性有过痛经【6】。司徒仪【7】等认为“痛经发作有明显周期性，好发于青春期少女，常表现为气滞血瘀。”；闫琛也认为气滞血瘀是痛经发病的主要机理【8】；同时因不洁性交、人流、堕胎、小产等，更易感染寒，热，湿等邪毒，致气机不畅，疏泄失常，忧怒由生，故本方致力于对这一常见证型的研究，旨在为大部分受痛经长期困扰的女性减轻痛苦。在治疗上西医强调采用止痛、镇静及前列腺素抑制剂，起效虽快，但不良反应多，疗效难以持久【9】。中医则以辩证求因治本、经期调血止痛治标为原则，采用疏肝理气，活血化瘀止痛的方法进行治疗，注重标本兼治，远期疗效好。且据现在研究，活血通经方药可以显著改善原发性痛经患者盆腔循环功能、血流动力学、甲皱微循环等【10】。
采用治疗痛经经验方“加味乌药汤”治疗气滞血瘀型原发性痛经，突出辩证，主次兼顾。若气滞偏重，加重行气药的剂量；血瘀突出，加重活血化瘀药比例；对月经周期短、经期长、量多而体虚者，因久攻必伤正气，扶正也可助消瘀之力，宜健脾益肾扶正。灵活用药，则事半功倍。
参考文献[1]参照卫生部“十一五”规划教材《中医妇科学》（张玉珍主编）[2]唐英，丹莪康复膏治疗气滞血瘀型痛经的临床贯彻，医学信息，2011年09期。
[3]刘丽萍，四物汤合失笑散加味联合吲哚美辛治疗气滞血瘀型原发性痛经40例，西部中医药，2013年第26卷第3期。
[4]艾家才，痛经汤治疗原发性痛经105例，陕西中医。1993,14（6）：243-244[5]杨桂英，舒肝化瘀汤治疗痛经100例，中华中西医学杂志。2005:5（3）：51-52.[6]韩清晓，郭淑萍。濮阳市卫校女生月经情况调查分析报告，河南预防医学杂志，2002,13（2）：86-88.[7]司徒仪，杨家林，妇科专病中医临床诊断，北京人民卫生出版社，2000:133.[8]阎琛，理气活血方治疗痛经104例，江苏中医，1997,18（8）：16-17.[9]晓燕，龚培力，傅鹰等，非甾体抗炎药的临床安全性再评价，药物流行病学杂志，2005,14（6）：363-367.[10]敏如，谭万信主编，中医妇产科学，北京人民卫生出版社，2001:327-335.