岳文涛李世兴常祖宽牛永超娄雪磊寇志平（新乡市中心医院介入科河南新乡453000）
【摘要】目的探讨经血管内治疗颅内基底动脉瘤的安全性、有效性。方法56例患者中基底动脉顶端动脉瘤10例，基底动脉干动脉瘤46例；其中夹层动脉瘤20例，囊状动脉瘤19例；梭形动脉瘤17例。未破裂动脉瘤20例，发生过破裂出血36例。在全身麻醉下进行血管内治疗，观察其安全性和治疗效果。结果56例技术成功率100%，术后均未发生再出血，无新增神经功能缺失，无死亡病例，随访2个月～72个月，原有症状均获明显改善。夹层动脉瘤20例中，单纯支架置入8例，支架辅助弹簧圈栓塞12例，动脉瘤未见显影，支架位置理想，支架内血流通畅；囊状动脉瘤19例中完全栓塞17例，次全栓塞1例，部分栓塞1例；梭形动脉瘤17例中单纯支架置入13例，双支架置入4例，瘤体未见显影，支架位置理想，支架内血流通畅。架均到达理想的预定位置，未狭窄，支架内血流通畅，瘤体未见显影；（经治疗后血管造影证实）。结论血管内介入治疗为基底动脉瘤的治疗提供了微创和较为安全、有效的治疗方法。
【关键词】基底动脉动脉瘤介入性放射学支架
基底动脉瘤由于其位置深在，紧邻脑干、颅神经，基底动脉本身具有许多穿通动脉等重要结构，手术风险及难度极大。2006年10月至2011年10月新乡市中心医院介入科经血管内介入治疗56例基底动脉瘤，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料30例中男36例，女20例；年龄21～69岁，平均（46.7±0.8）岁。临床表现：头痛34例，发作性头晕、肢体无力4例，耳鸣4例，饮水呛咳4例；体征：步态不稳36例，肢体轻偏瘫10例，眼睑下垂6例，言语不利4例。病程2d～2a。56例中经计算机断层摄影（computedtomography，CT）检查提示蛛网膜下腔出血36例，未破裂动脉瘤20例;经磁共振成像(magneticresonanceImaging，MR)检查提示基底动脉瘤10例。数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)示基底动脉顶端动脉瘤6例，基底动脉干动脉瘤46例（上段18例，中段5例，下段12例，基底动脉全段1例，同时累及基底动脉中下段8例，同时累及基底动脉下段及椎动脉2例）；类型：夹层动脉瘤20例，梭形动脉瘤17例，囊状动脉瘤19例[包括窄颈动脉瘤9例，宽颈动脉瘤10例，其中小型（<6mm）9例，中型（6～15mm）9例，大型（15～25mm）1例]。按Hunt&hess分级[1]：0级36例，I级18例，II级2例。
1.2治疗方法56例均在进行DSA检查评估后行血管内治疗。手术在气管内插管全身麻醉下施行弹簧圈栓塞术。经股动脉入路置入动脉鞘后，造影确认后送入6F或8F导引导管实施血管内治疗。所有SAH患者的HH分级均为I或II级。对于伴有SAH患者，对动脉瘤的瘤顶进行保护后，则开始肝素化。对于未破裂动脉瘤的患者，手术开始时便对其进行肝素化。将活化凝血时间作为表示抗凝程度的指标，且当其两倍于基线时，则认为该活化凝血时间符合要求。该介入治疗的目的是在充分抗凝作用下，动脉瘤基底部在多重血管造影图上完全消失。手术后，继续维持使用肝素24小时；在某些情况下，使用肝素后，继续24小时的右旋糖酐。在闭塞程度少于95%的情况下，认为停止抗凝剂治疗会导致动脉瘤完全血栓形成。若要置入支架，对于破裂动脉瘤患者，应在血管内手术2小时前，给予口服325mgd的氯吡格雷片和300mg阿司匹林片;而对于未破裂出血动脉瘤患者，应在血管内手术前至少3天前，给予口服75mg的氯吡格雷片和300mg阿司匹林片。患者应各自保持每日服用相同剂量至少4周，并一直服用阿司匹林片1年以上[2]。
2结果
按预定方案进行介入治疗56例均获成功，技术成功率100%，术后均未发生再出血，无新增神经功能缺失，无死亡病例，经门诊、电话随访2个月～72个月，原有症状均获改善。夹层动脉瘤20例中，单纯使用支架置入8例，支架辅助弹簧圈栓塞12例，瘤体未见显影，支架位置准确，支架内血流通畅；囊状动脉瘤19例中完全栓塞17例，次全栓塞1例，部分栓塞1例；梭形动脉瘤17例中单纯使用支架置入14例，双支架置入3例，瘤体未见显影，支架位置准确，支架内血流通畅。（血管内手术结束时，重复造影证实）
3讨论
基底动脉瘤可累及椎-基底动脉交界部、基底动脉主干、大脑后动脉、小脑上动脉及小脑前下动脉等，其中梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、囊状动脉瘤等难治性的复杂动脉瘤常见，传统的开颅手术风险和难度极大[3]。随着血管内治疗技术和介入材料的发展，大大提高了血管内治疗对于外科手术难以达到或处理困难的动脉瘤的安全性和可靠性[4]。
3.1基底动脉顶端动脉瘤的血管内治疗基底动脉顶端动脉瘤约占颅内动脉瘤的2%，位于后颅窝深部的脚间池内，其周围包绕着具有重要功能的神经及血管（脑干、脑神经、穿支动脉）等重要结构，一旦破裂预后较差，术后死亡率和病残率仍高于前循环动脉瘤[5]。文献报告椎-基底动脉系统破裂出血的动脉瘤经血管内栓塞治疗的伤残率和死亡率均低于动脉瘤夹闭术，说明对于外科夹闭难度较大，尤其是更具有挑战性的宽颈、复杂的动脉瘤，血管内栓塞治疗具有一定优势[6-7]，且被认为是安全、有效的首选治疗手段[8]。由于Neuroform支架部分释放后不能回收，因此在设计支架位置时应注意其远端在宽大的瘤腔内释放时缺乏支撑而可能向前移位，而且有迟发移位之可能[9]。本组中6例破裂的基底动脉顶端动脉瘤，窄颈动脉瘤3例均直接应用微弹簧圈成功栓塞；宽颈动脉瘤3例应用Neuroform支架辅助弹簧圈栓塞，1例达到了完全栓塞，另2例由于动脉瘤累及了双侧大脑后动脉和双侧小脑上动脉而做“火炬状”部分栓塞：1例半年后复查DSA发现动脉瘤腔闭塞而双侧大脑后动脉和双侧小脑上动脉保留完好；另1例术中支架释放时发生移位而靠近瘤顶，术后3个月复查DSA见动脉瘤体积无增大、双侧大脑后动脉通畅。后2例虽然只做了部分栓塞，但均未发生再出血，动脉瘤亦未增长，与Meng等[10]报道相符。
3.2基底动脉干梭形动脉瘤及夹层动脉瘤的血管内治疗由于基底动脉位置的特殊性及其为脑干供血的穿支动脉的存在，使得载瘤动脉闭塞或夹闭等非重建手术异常困难。自Geremia等[11]提出血管内支架结合弹簧圈技术以来，支架结合弹簧圈或单纯支架技术治疗基底动脉梭形或夹层动脉瘤作为保存载瘤动脉血流的重建手术，因并发症少而得到广泛应用[12]，且在治疗破裂的基底动脉梭形和夹层动脉瘤方面取得了较好疗效[13-14]。目前颅内专用支架有LEO（Belt公司）、Enterprise（强生公司）、Wingspan及Neuroform（Boston公司），其编织方式及最大直径各异，操作中需根据具体情况选择以提高支架置入成功率。对于夹层动脉瘤，支架置入于动脉真腔后可以使夹层减小或消失并改善因血管真腔狭窄所引起的脑缺血症状[15]；对于梭形动脉瘤，支架置入后“内皮化”可使血管壁加厚，同时血流动力学发生变化，促进血栓的形成，这至少在理论上可减少动脉瘤继续扩大或破裂出血的机会[16-17]。Zenteno等[18]利用单纯支架技术治疗基底动脉瘤并随访10a，结果表明该方法安全有效可行。本组37例采用支架技术（单支架34例、双支架3例），随诊发现所有病例原有临床症状均有明显改善，其中5例DSA复查显示，4例梭形动脉瘤腔明显减小，分析可能是支架置入后血流动力学的改变及“内皮化”形成所致。
3.3主要并发症的预防及处理破裂动脉瘤的瘤壁很薄弱，微导管、微导丝、支架、弹簧圈置入等操作均有可能诱发或导致动脉瘤再次出血，即使技术娴熟的术者的轻柔操作有时也是难以避免的；穿支血管受损引起脑缺血也是可能发生的并发症之一。有学者报告[18]基底动脉顶端动脉瘤栓塞后Percheron动脉受损所引起双侧中线旁丘脑、中脑梗死。研究表明如果支架阻挡血管开口的面积小于25％，就不会影响正常的穿支动脉的血流[17]。术中轻柔的操作、避免过度追求致密填塞而损伤穿支动脉以及术后加强抗血小板聚集治疗有益。本组置入支架24个（双支架3例），术后均未出现脑干缺血性症状。
本组资料表明，血管内介入治疗技术和材料的发展为基底动脉瘤的治疗提供了微创和较为安全、有效的治疗方法。
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