苏颖(黑龙江省哈尔滨市南岗区人民医院150000)
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0116-02
【摘要】肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)是以心肌具有非对称性的，不均匀的肥厚为特征的，原因不明的心脏病。典型者室间隔肥厚远较游离壁明显，引起左室流出道狭窄，所以又名为原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄(IHSS)。偶尔可呈南心性肥厚，不伴梗阻；亦可心尖部肥厚，称心尖肥厚型心肌病，为本病的亚型。广泛分布于全世界，家族发病较多，常可发生心律失常及早年猝死。
【关键词】肥厚型心肌病药物治疗
根据HCM病人不同血流动力学的特点，采用相应的药物治疗。对于具有明显心室肥厚的病人，即使无症状，也应给予药物治疗，以改善舒张期心室充盈及心肌缺血而延迟症状的出现；对无症状而具有明显的左室流出道压力阶差的儿童和年轻人，也可给予预防用药；对无症状非梗阻性HCM病人，药物治疗是否有益意风孙一。
(1)β-受体阻滞剂此烊药物用于本病治疗已近30年。有下列作用：①减慢由于运动时增快的心率；②减少心室流出道的压力阶差；③减少心肌耗氧量、缓解心绞痛症状；④增加左室充盈；⑤有抗心律失常作用；⑥降低左心室工作，缓解疾病的进展。这是通过其负责制性肌力作用和对交神经系统及儿茶酚胺的抑制作用。
本药广泛用于梗阻性非梗阻性有症状的HCM病人，心脏选择性者效果不如非选择性者，以无内源交感活性者为好。普萘洛尔是目前HCM的首选药物。国外用药剂理交大，由30-120mg/d逐渐增加，平均剂量为140mg/d，有报道160-320mg/d可使1/3-1/2病人症状改善，症状复发者可增量。国内用药剂量一般偏小，从30mg/d开始，逐渐增加至有效剂量，常用至2年可见疗效。有文献报道，长期应用β-受体阻滞剂时，有60%-80%的病人心绞痛运动耐量及晕劂分转，可选用美托洛尔或阿替洛尔。使用β-受体阻滞剂过程中应密切观察，用量要适当，又避免明显副作用，用量过大可致严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、疲劳及晕厥等。停用β-受体阻滞剂前应逐渐减量，以避免撤药综合征。
临床经验显示HCM有心功能不全者，应用β-受体阻滞剂仍有益，但开始剂量宜小，逐渐增加剂量，直到症状改善为止。
(2)钙离子拮抗剂用于本病治疗已20余年，其作用为：①改善症状，可使梗阻性和非梗阻性病人劳力性呼吸困难、胸痛症状缓解，提高运动能力降低运动时胸痛发生率；②提高运动耐量，改善病人运动时血流动力学变化和心脏效能；③降低左心室流出道压力阶差；④改善舒张功能，使左心室舒张末容积显著增大，顺应性改善，舒张期充盈改善。这是通过该药选择性抑制心肌细胞的钙内流，减轻细胞内钙的过度负荷，干扰了心肌的兴奋-收缩偶联，减弱左心室的高动力型收缩，缓解左室流出道动力型梗阻，减轻左室壁心肌的僵硬性，使舒张期顺应性得到改善而达到。用的最多的是维拉帕米。可作为二线药物，通常是在β-受体阻滞剂无效而无钙通道阻滞剂禁忌时用。用量应根据个体反应而定，一般从小量开始逐渐增加至有效量，国外用量可达240-720mg/d，国内用量应适当减少，120-240mg/d，最大480mg/d。当β-受体阻滞剂无效时，应用维拉帕米，60%-70%梗阻性及非梗阻性病人其心功能及症状可获改善。对于左心室流出道压力阶差大的梗阻病人、静脉压明显升高者、肺楔嵌压>2.7kPa(20mmHg)、病窦综合征、房室传导阻滞、低血压、心衰均列为禁忌主。地尔硫卓亦有较好效果，副作用比维拉帕米小，剂量为90-180mg/d。硝苯地平具有较强的周围动脉扩张作用，降低左心甘情愿室后负荷，加重左心室流出道梗阻，不用为好。近年来国外报道硝苯地平治疗HCM有一定疗效，可以改善心功能，消除症状，降低左心室舒张压，可以扩张冠状动脉和外周血管，有利于心肌血氧供需平衡，减低心内膜下心肌缺血，与普萘洛尔合用，减轻左室流出梗阻，二者联用比单用硝苯地平疗效好，要注意副作用，常用量5-20mg/次，3-4次/d，不宜单用硝苯地平。
(3)其他药物
1)丙吡胺(disopyamide，双异丙吡胺)：除抗心律失常作用外，有较强的负性肌力作用，可抑制心肌收缩力，减慢射血速率，消除或减少二尖瓣叶及瓣下结构的收缩期前移，减少左心客观存在流出道压力阶差，减少二尖瓣反流，从而改善血流动力学状态，能减轻症状，对舒张功能影响小。对室性心律失常和猝死的预防无明显效果。本药作为HCM病人不能耐受β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂时的备选药物。初始剂量100-200mg，3次/d；适应后逐渐增至200mg，4次/d；负荷剂量300mg，心衰时减量。禁忌证：失代偿的慢性充血性心力衰竭、青光眼、低血压、尿潴留、Q-T间期延长等患者。
2)胺腆酮：具有钙通道、钠通道及β-受体阻滞作用，可预防和治疗室上性胶室性快速心律失常，减慢心率，明显减少猝死的发生率，并能改善舒张功能，减轻症状，提高运动而一，是目前治疗本病最有效的药物之一，适用于HCM病人使用β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂失效后或不能耐受，以及频发室上性和室性心律失常时，对于并发房颤者，胺碘酮可使之转变为窦性心律，并可预防阵发性心房颤动的发作。急性发作心房颤恸伴有低血压或肺水肿者，仍可应用静脉注射，以转复心律。用法：负荷剂量200mg，3次/d，待心律挫常控制后改为200mg，2次/d；维持量200mg或100mng，1次/d。因此药口服吸收后排除缓慢，半衰期约25-110d，长期服用时可每周服5d，停2d。
参考文献
[1]陈振云，张国元，吴宗贵.心脏起搏治疗肥厚梗阻型心肌病临床及血液动力学研究.中华心血管病杂志，1995，23（4）：252.
[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议[J].中华心血管病杂志,2007,35(1):5-16.
[3]黄希正.肥厚型心肌病(包括梗阻型和非梗阻型)22例分析[J];河北医药;1981年02期.
[4]许锦东.肥厚型心肌病应针对并发症实施治疗[N];医药经济报;2003年.