仲伟才（黑龙江省戒毒劳动教养管理所150068）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0207-02
【关键词】手法治疗肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折。肱骨髁上骨折为儿童常见骨折之一，多发生于10岁以下儿童，间接暴力损伤多见。因儿童时期，肱骨髁上部位在结构上最为薄弱，加上前关节囊及侧副韧带相对较坚固，故在肘部外伤后不易发生脱位，而多造成骨折，约占全身骨折的7.5％左右。本院采用以手法整复骨折加小夹板为主的外固定治疗肱骨髁上骨折，于2007年7月～2009年7月收治本病46例，疗效佳。
1临床资料
本组病例男29例，女17例1年龄1岁半至25岁，平均年龄7．2岁，初诊时间距受伤时间最短半小时，最长5天，受伤原因直接暴力致伤3例，间接暴力43例；临床分型裂纹骨折5例，屈曲型2例，单纯伸直型3例，伸直桡偏型18例，伸直尺偏型16例，粉碎型2例；初诊时合并症情况．伴神经挫伤症9例，血管受压症状8例(神经、血管损伤同时存在3例)。肘部剧烈疼痛、明显肿胀；移位畸形，但后三角位置正常；肘关节活动功能受限；主动或被动过伸手指，引起剧痛是合并神经血管损伤、前臂缺血的早期表现。
2疗效标准
良好：良好的外形，5°以上的携带角，关节活动良好，X线片显示骨，关节结构正常。
尚可:外形基本良好，肘内翻畸形10°以上。关节活动接近正常，X线片显示存在肱骨远端轻度尺,桡偏或旋转。
差：外观肘内翻畸形10°以上，或合并神经、血管损伤留下的后遗症，关节活动部分受限。X线片显示骨、关节结构异常。
本组病例随访半年至三年，治疗结果：良好42例，尚可3例，差1例。
3讨论
本法治疗优点：操作简单易行，效果佳，患者易于接受，减少了手术治疗带来不必要的损伤和并发症。
本症临床特点：多见于儿童，常发生于运动、生活中的不慎跌伤，手掌或肘部着地。暴力传导，间接作用于胧骨髁上所致。偶有车祸或斗殴直接暴力所致；并发症常伴有神经、血管损伤症状，甚至出现“4P”征。后期并发症如肘内翻，Volkman征发生率较高。
治疗要点及注意事项：(1)手法治疗和手术治疗的适应证选择。手术适应征：①伴有严重的神经、血管损伤需急行血管、神经探查术者，大部分神经、血管受压、轻度挫伤往往手法整复骨折后症状缓解，勿需手术便可自愈。②手法整复多次失败者，局部软组织损伤破坏复位后根本无法维持骨折端相对稳定者。③局部属于开放性骨折而近期又不能行手法整复者。骨折已经畸形愈合影响外观和功能，而手法不能复位者。(2)手法整复时机：一般来说，损伤初期局部软组织损伤程度允许的前提下，尽量早施行整复。软组织损伤严重，肿胀明显、皮肤有水泡。可先作尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退，方行手法整复存在神经、血管症状、可暂行部分手法整复骨折，缓解神经、血管症状，待二次手法整复。(3)小夹板和石膏类(如石膏、聚氨酯、树酯代石膏等)。外固定的选择；部分学者强调肿胀重者宜石膏类外固定，而肿胀轻者行夹板外固定。本组体会；肿胀者加石膏类外固定易出现“空壳”现象，固定不牢靠而造成骨折再移位。而过紧的石膏类外固定在患肢持续肿胀时易造成压疮。甚至出现挤压综合征，亦不易观察和局部处理。相反，合适的小夹板外固定，仔细地观察和精心地夹板调节，既方便对病情的观察。又加强了对骨折的外固定作用，故主张除患处出现张力性水泡或组织炎症而不能直接受压者，只暂行石膏托外固定以消肿，消肿后仍改小夹板外固定。一般在手法整复后宜施行小夹板外固定。(4)手法整复标准，断端无重叠、旋转、尺偏，可留有断端横径1／5～1／3的挠偏，并使肢体远段轻度外翻为佳，前后方对位在2／3以上。(5)本法治疗要求术者对整个病情有整体的认识，尤其是局部创伤解剖，骨折端的偏移、旋转方向和程度，整复后肢体的固定、位置以及手法整复步骤的实施都应有充分的认识，选择最佳方案，争取一次整复成功。
根据骨折远端的旋转方向行牵引，一般说远端内旋者前臂旋后牵，外旋者外旋前牵。
术者和助手的协调配合，特别是高难度的手法复位更强配合的协调。如桡侧嵌插尺偏难以矫正，术者在椎挤时远段助手宜先使前臂内翻。再外翻使挠删张口并桡偏方可整复成功。
行外固定时，应考虑前臂位置对骨折断端的影响，亦是骨折整复后再移位的常见因素。根据本组病例的临床观察，远端骨折端向内侧移位昔整复后屈时旋前位，外侧移位者屈肘旋后位放置有利丁保持骨折端的相对稳定。小孩不易维持前臂位置者，可行前臂旋转石膏夹外固定。
合并症及预防，前臂缺血性挛缩，由前臂肌肉供血不足引起。发生原因：动脉长时间痉挛；固定过紧；肿胀严重；屈肘过度。早期症状表现为剧烈疼痛，桡动脉搏动减弱或消失，末梢循环不良，手部皮肤苍白、发凉，被动仲屈手指引起剧烈疼痛。上述症状一经发现，应立即解除外固定，伸直肘关节，短时间观察无改善，可立即手术。肘内翻畸形，发生原因：肱骨内外髁发育不均衡；尺偏移位未纠正；骨折端旋转畸形未纠正；尺侧骨皮质的塌陷、缺损、粉碎。预防方法：手法整复后，给予外翻位固定；前臂固定在旋前位(旋前圆肌松弛可减少肘内翻发生)；14岁以后行截骨矫正术。功能锻炼及预后：复位后行握拳，伸屈腕、指关节活动。肌肉静力收缩锻炼。预后良好，很少残留功能活动障碍，即使对位稍差一些，前后移位未纠正，对肘关节功能活动也影响不大，随着骨骼的生长，对关节活动的影响越来越少。
参考文献
[1]陆裕朴，等．肘部损伤．实用骨科学，北京，人民军医出版社，1993.
[2]袁方．肝部骨折与脱位，手法治疗骨折彩色图谱．北京t人民卫生出版社，1989.
[3]王亦璁，等，骨折固定，骨与关节损伤，北京：人民卫生出版社，1991.