论文摘要
目的:通过对常用的与尿路上皮癌预后相关的临床病理指标以及已经证实在预后判断中有重要意义的肿瘤分子标志物行单因素生存分析和采用Cox回归模型的多因素分析,筛选出影响肾、输尿管及膀胱袖状切除（Nephroureterectomy,NU）术后膀胱复发及病情进展的独立因素,建立预后评分模型并依此对患者进行风险分层,为临床判断预后提供参考。方法:1收集天津医科大学第二附属医院1997年～2006年间采用标准NU术治疗的共219例上尿路移行上皮细胞癌（UUT-TCC）患者的临床病理资料,采用免疫组化法对其中获随访并有完整资料的168例患者石蜡标本中肿瘤标志物P53、Ki-67、E-cadherin、FGFR-3及MVD的表达进行测定。2 Log-rank检验用于比较以下各因素对NU术后无进展生存率（PFS）、肿瘤相关生存率（USS）及无（膀胱）复发生存率（RFS）的影响。分析的变量包括:年龄、性别、肉眼血尿、肿瘤部位、侧别、输尿管末端处理方式、膀胱灌注、肿瘤大小、肿瘤个数、病理分级、病理分期、是否膀胱复发,以及P53、Ki-67、E-cadherin、FGFR-3的表达和MVD计数。3将单因素分析筛选出的变量引入Cox PH模型行多因素分析,采用向前逐步回归法筛选变量,最终得到NU术后疾病进展及膀胱复发的独立风险因素并建立相应的风险方程。4根据Cox回归系数建立预后评分模型,并依据评分将患者划分为进展风险及膀胱复发风险的高危、中危及低危各三个风险组。寿命表法得到每个风险组对应的1年、3年、5年PFS及RFS做为临床判断预后的参考。Harrel检验用于评价风险方程的合理性。5比较三个风险组间PFS及RFS的差异,对比评分模型与病理分期对预后判断的准确性,验证评分模型对预后判断的效果。结果:1 168例患者NU术后1年、3年、5年的PFS及USS分别为96%、75%、71%及88%、72%、68%。RFS分别为88%、76%和63%。2按照判定标准,P53、Ki-67及FGFR-3阳性患者所占比例分别为64.3%、40.5%及49.4%;E-cadherin异常表达者占44.0%;高MVD者占47.6%。E-cadherin、FGFR-3及MVD的表达与病理分期相关;P53、Ki-67、E-cadherin、FGFR-3及MVD的表达与病理分级相关。3单因素分析显示:与NU术后进展相关（Log-rank检验p小于或接近0.05）的影响因素包括:肿瘤大小、膀胱灌注、病理分级、病理分期、P53、Ki-67、E-cadherin、FGFR-3表达及MVD计数;与膀胱复发风险相关的因素包括:病理分级、膀胱灌注、是否多发、输尿管下段癌及Ki-67表达。67.3%的膀胱复发见于NU术后2年内,其中左、右侧UUT-TCC首次复发的膀胱肿瘤中分别有79.6%和81.0%位于同侧输尿管口周围。高恶性UUT-TCC术后易复发高恶性膀胱癌。4多因素分析表明,影响术后PFS及USS的独立因素有:病理分级、病理分期、P53及E-cadherin表达;影响术后膀胱复发的独立因素有:病理分级、膀胱灌注、多发肿瘤及输尿管下段癌。5建立进展风险及膀胱复发风险的预后评分模型,寿命表法计算得到低危风险组患者NU术后1年、3年、5年发生进展及膀胱复发的概率分别为0%、2%、5%及6%、9%、20%;中危组为10%、24%、29%及13%、27%、45%;高危组为29%、76%、80%及31%、47%、75%,各组相比差异均有显著性（p＜0.01）。结论:1病理分级、病理分期、P53及E-cadherin表达为影响NU术后病情进展的独立因素。2病理分级、是否膀胱灌注、肿瘤是否多发、是否为输尿管下段癌为影响NU术后膀胱复发风险的独立因素,本课题所检测的肿瘤标志物与膀胱复发风险均无相关。3膀胱复发的高峰时间为NU术后2年内,好发部位为患侧输尿管口周围,膀胱复发对PFS及USS无影响。4化疗药物膀胱灌注可有效降低NU术后膀胱复发的风险。5综合多影响因素的预后评分模型可按照预后风险对患者进行分层,有助于提高对UUT-TCC患者预后预测的准确性。
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