姜星火赵红兵（江苏省中医院江苏南京210029）
【中图分类号】R256.41【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)26-0259-02
【摘要】目的探讨黄疸的中医辨证治疗。方法从化湿、理气、祛瘀三个方面论述治疗黄疸的中医辨治思路和方法。结论运用清热利湿、活血化瘀、行气通腑之法治疗黄疸，可以收到良好效果。
【关键词】黄疸辨证论治清热祛湿理气活血化瘀
黄疸亦称“黄瘅”，是以身黄、目黄、小便黄为主症的一种病证。包括现代医学中的阻塞性黄疸、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸，以及引起血中胆红素异常升高的疾病。中医对黄疸的认识最早可追溯到《黄帝内经》，其中有“溺黄赤，安卧者，黄疸”的论述。《伤寒杂病论》则把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种。《景岳全书》提出“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”。《沈氏尊生书》认为“天行疫疬，以致发黄者，俗称为疸黄，杀人最急”。
导致黄疸的原因不外内外两个方面，外因多为感受外邪、饮食不洁所致，内因多与脾胃虚寒、正气不足有关，而且内外因往往互为因果，互相联系。但其主要病理因素不外湿、瘀、气滞三个方面。
笔者运用中医辨证论治的方法治疗黄疸，取得显著临床疗效，兹结合临床经验，谈谈黄疸从化湿、理气、祛瘀三个方面治疗的中医辨治思路与方法，以与同道共磋。
1黄疸从化湿论治
《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“黄家所得，从湿得之”，阐明了湿邪在黄疸发病中的重要性。而“诸湿肿满，皆属于脾”。如饮食不节，嗜食酒肉肥甘，或外感湿邪，阻滞中焦，湿邪首先侵犯脾胃，脾属土，主运化水湿而恶湿，致使脾胃运化、转输功能受遏，升降功能失常，进而壅阻肝胆，肝体受损，疏泄失控，以致胆汁不循常道渗入血分，溢于肌肤而发黄疸。其病机关键是脾虚湿阻，以脾虚为本，湿阻为标。
湿郁日久化热，或感受湿热之邪，则形成湿热黄疸。朱丹溪认为：“疸不分其五，同是湿热”，强调了湿热在黄疸发病中的重要性；《丹台五案》指出：“黄疸之证，皆湿热所成，湿气不能发泄，则郁而生热，热气不能宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而愈炽，二者相助而相成，愈久愈甚者也。”湿为阴邪，其性重浊粘滞，人体感受易阻滞气机，致气机不畅。热为阳邪，其性炎上，易入血分，迫血妄行，若湿与热相合，胶固难解，湿得热益深，而热得湿愈炽，熏蒸肝胆，侵入血分致血脉瘀阻，血液运行失于常道，胆汁横溢犯于肌肤，而发黄疸。
黄疸之病治疗的关键在于清利湿热，而清利湿热又必须通利大小便，使邪有出路，才能迅速退黄，仲景早在《金匮要略·黄疸病》篇中即指出：“诸病黄家，但利其小便”；“治湿不利小便非其治也”；“一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”说明通利大小便在治疗黄疸中的重要性。
湿热之黄疸证的治疗临床须辨清湿与热孰轻孰重。采用或清热利湿泻下，药用茵陈、大黄、金钱草、黄芩、黄连、田基黄、蒲公英、虎杖、夏枯草、山栀；或健脾利湿退黄，药用生薏苡仁、扁豆、苍术、白术、黄芪、山药、茯苓等；或利水化湿，药用泽泻、大腹皮、猪苓、楮实子、车前子、白茅根、葶苈子等利尿化湿之品，由于黄疸病变性质并不是单一的，所以临证治疗时要注重根据湿与热之偏重不同，清热利湿泻下，健脾利湿，利尿化湿往往综合运用，药随证变以达退黄之功。
湿热黄疸的发生以湿热为因，肝脾失调为本，因而在治疗时，初期用大剂清热解毒、利湿退黄之品，佐以活血化瘀，而当黄疸消退后，则宜顾及脾胃或肝肾，同时要结合活血化瘀之品，才能促进疾病痊愈，巩固疗效。
2黄疸从理气论治
临床上，任何肝病都存在气机郁滞这一因素，黄疸也不例外，黄疸属于肝胆疾病，病邪侵犯肝脏，肝疏泄功能失常，必然影响气机升降出入。肝气郁结，导致胆汁排泄障碍，发生黄疸。气机郁结导致黄疸的机制为：（1）玄腑与脏腑之气相通，是气机升降出入的门户，湿邪阻遏，热毒不能外泄，可以出现黄疸。（2）“膀胱者，州都之宫，津液藏矣，气化则能出也”，膀胱气化不利，则水湿贮留。（3）胆汁的排泄，必经由胆道排入肠道，若气机阻滞，肠失传化，胆汁不能进入肠道，即可发为黄疸。
故行气解郁也是治疗黄疸的主要方法之一。行气法有多种，疏肝解郁、宣肺利水、通下腑实等，凡能使气机疏通、血液畅达的治法，都可以称为行气。湿热之邪首先侵犯脾胃，致使脾胃运化、转输功能受遏，升降功能失常，进而壅阻肝胆，肝体受损，疏泄不调，以致胆汁不循常道，溢于肌肤而发黄疸。所以临床常在祛湿退黄的基础上兼以行气，主要药物有延胡索、枳壳、柴胡、郁金、佛手等。腑气不通是导致黄疸的重要因素，因此，通腑泻下也是治疗黄疸的重要方法。有医家从现代医学角度对其机制进行分析[1]，认为下法能减轻肠内压和胆总管内压，利于胆汁排泄入肠。通腑主要是攻下腑实，使大便通畅，胆汁通过肠道排出体外。吴又可曾说：“退黄以大黄为专攻”。常用药物为大黄、虎杖等。大黄性味苦寒,具泻毒祛邪、荡涤肠胃、推陈出新、清肝散结、顺气利胆之功,可使瘀热湿浊之毒从大便而泻，中焦瘀阻得解,脾胃升降功能得生,肝脏疏泄功能自调,胆汁自归常道,黄疸自退。
3黄疸从祛瘀论治
近年来，在前人认识的基础上，经过临床实践，对湿热黄疸有了更深的认识，提出黄疸形成不仅与湿热有关，且与瘀滞有关。《伤寒杂病论》说：“脾色必黄，瘀热以行”，明确提出瘀血可以导致黄疸的发生。《张氏医通》更进一步指出：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病不无瘀血阻滞也”。《临证指南》也认为黄疸是由于“瘀热在里，胆热液泄”所致。
湿热黄疸的发病机制，著名老中医关幼波老先生认为“湿热仅仅留在气分，甚至弥漫上、中、下三焦，虽有恶心，纳呆，腹胀，身重胁痛，乏力，甚至发热等证，但一般不会出现黄疸，而热瘀阻血脉才会出现黄疸。”因而指出湿热黄疸的发生是“湿热胶固之邪，瘀热入与血分。阻滞百脉，逼迫胆汁外溢，浸渍肌肤出现黄疸”，所以提出“治黄必治血，血行黄易却”的治疗原则。
通过临床运用[2]，首用清热解毒利湿退黄之品，退黄作用较缓，当投以活血化瘀之品，退黄作用迅速。从而认识到湿热黄疸的发生与瘀有关，同时通过对活血化瘀药物的研究，得到此类药物具有改善肝血流量、增加肝细胞营养、加速有害物的清除、促进肝细胞代偿的功能，有利于变性肝细胞恢复或改善调整机体免疫功能。从而证实湿热黄疸的发生，瘀血阻滞起着重要作用，故临床上在清热解毒利湿退黄基础上，佐以活血化瘀之品退黄作用显著，所以金寿山说：“活血化瘀是治疗黄疸的重要方法。”
临床观察结果表明，以清热利湿配合活血祛瘀为主治疗黄疸，明显优于单用清热利湿为主的治疗方法。临床常用药物有赤芍、桃仁、红花、丹皮、水牛角、紫草、寒水石、丹参、当归、鸡血藤、夜交藤、鳖甲、龟板、地龙、僵蚕。血瘀重证则可选用水蛭、蜈蚣、全蝎、炮穿山甲等破血之品。以上各药共奏凉血活血、养血活血、软坚活血之效，使血中瘀热得清，血脉通利，而使黄疸消退。
总之，在临床治疗黄疸时须详审病因，辨证用药。运用清热利湿、活血化瘀、行气通腑之法，每获良效。
参考文献
[1]赵红兵，何晶.黄疸的中医辨治思路[J].山东中医药大学学报，2008，32(6)：460.
[2]李丽玲.中医治疗湿热黄疸的体会[J].云南中医中药杂志,2005,26(2):63.