唐亚萍(黑龙江省塔河县中医院165200)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0270-02
【摘要】目的控制慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作期的发展，减少肺性脑病的发生。方法选择COPD患者100例随机分为对照组和实验组。对照组仅给一级护理，实验组给予特级护理，进行健康教育、合理用药、合理氧疗、有效排痰、适当运动、观察病情变化，并进行生活指导及心理护理。结果对COPD患者进行特级护理，可使肺性脑病发生率明显下降。结论在诊断明确，用药合理的前提下，对COPD患者进行特级护理收到较好的疗效。同时能大幅度地降低肺性脑病的发生率，这对于减轻患者痛苦，提高生活质量有着重要的意义。
【关键词】慢性阻塞性肺病护理肺性脑病
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体(主要是吸烟)的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。COPD不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。
一、护理评估
(一)临床表现
1.症状早期患者即使肺功能持续下降也可毫无症状，及至中晚期出现咳嗽、咳痰、气短等症状，痰量因人而异，为白色黏液痰，合并细菌感染后则变为黏液脓性，在长期患病过程中，反复急性发作和缓解是本病的特点，病毒或细菌感染常常是急性发作的重要诱因，常发生于冬季。慢支合并肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，晚期患者即使是轻微的活动，都不能耐受。合并肺心病时可出现肺、心功能衰竭及其他脏器的功能损坏表现。
2.体征早期无明显体征。随着病情发展可见桶状胸，呼吸活动减弱，辅助呼吸肌活动增强；触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移；听诊呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远等。晚期病人因呼吸困难，颈、肩部辅助呼吸肌常参与呼吸运动，可表现为身体前倾。患者常呈缩唇呼吸，可有口唇发绀、右心衰竭体征。
(三)护理问题
1.呼吸困难慢支合并肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，晚期患者即使是轻微的活动，都不能耐受。
2.咳嗽、咳痰当合并呼吸道感染时，发热、咳嗽、咳痰加重，痰为黄脓伴喘息。
3.食欲不振，体重下降因呼吸困难、疲乏等引起患者食欲下降、摄入不足，在有感染时，机体处于高代谢状态，对营养的需求也增加。
4.焦虑长期患病，反复发作，晚期出现的喘息及呼吸困难症状影响了患者的生活质量，使患者出现焦虑症状。
二、护理目标
(1)病人的呼吸频率、节律和形态正常，呼吸困难得以缓解。
(2)病人能正确进行有效咳嗽、使用胸部叩击等措施，达到有效的咳嗽、咳痰。
(3)病人能认识到增加营养物质摄入的重要性。
(4)病人焦虑减轻，表现为平静、合作。
三、护理措施
(一)生活护理
1.急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。保持室内空气的新鲜与流通，室内禁止吸烟。
2.饮食护理对心、肝、肾功能正常的病人，应给以充足的水分和热量。每日饮水量应在1500ml以上。充足的水分有利于维持呼吸道黏膜的湿润，使痰的黏稠度降低，咳痰较为容易。适当增加蛋白质，热量和维生素的摄入。COPD患者在饮食方面需采用低碳水化合物(低糖)、高蛋白、高纤维食物，同时避免产气食物。少食多餐，每餐不要吃太饱，少食可以避免腹胀和呼吸短促。
(二)治疗配合
1.病情观察病人急性发作期常有明显咳嗽、咳痰及痰量增多，合并感染时痰的颜色由白色黏痰变为黄色脓性痰。发绀加重常为原发病加重的表现。重症发绀病人应注意观察神志、呼吸、心率、血压及心肺体征的变化，如有条件可使用心电监护仪，定时监测心率、心律、血氧饱和度、呼吸频率和节律、血压变化，发现异常及时通知医师处理。
2.对症护理主要为咳嗽、咳痰的护理，发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠，咳痰困难，严重时可因痰堵引起窒息。因此，护士应通过为病人实施胸部物理疗法，帮助病人清除积痰，控制感染、提高治疗效果。胸部物理疗法包括：深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击、体位引流、吸入疗法。
(1)深呼吸和有效咳嗽：鼓励和指导病人进行有效咳嗽，这是一项重要的护理。
(2)胸部叩击：通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。
(3)体位引流：按病灶部位，协助患者取适当体位，使病灶部位开口向下，利用重力，借有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。
3.氧疗过程中的护理COPD急性发作期，大多伴有呼吸衰竭、低氧血症及CO2潴留。I型呼吸衰竭病人可按需吸氧，根据缺氧程度适当调节氧流量，但应避免长时间高浓度吸氧，以防氧中毒。Ⅱ型呼吸衰竭病人宜给予低流量吸氧，以免抑制呼吸。
4.呼吸功能锻炼COPD患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼，教会患者及家属呼吸功能锻炼技术，督促实施并提供有关咨询资料。可以在下述呼吸方法中选用一种或熟练后两种交替进行。
(1)腹式呼吸锻炼：由于气流受限，肺过度充气，膈肌下降，活动减弱，呼吸类型改变，通过呼吸肌锻炼，使浅快呼吸变为深慢有效呼吸，利用腹肌帮助膈肌运动，调整呼吸频率，呼气时间延长，以提高潮气容积，减少无效腔，增加肺泡通气量，改变气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状。
(2)缩唇呼吸法：通过缩唇徐徐呼气，可延缓呼气气流压力的下降，提高气道内压，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压点移向中央气道，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一吸气周期进入更多的新鲜空气，增强肺泡换气，改善缺氧。
(三)用药护理
COPD反复感染多长期应用抗生素，对许多药物已不敏感，应视感染严重程度或根据病原菌药物敏感试验选用抗生素。轻、中度呼吸道感染，治疗以口服药为主。用药期间观察用药后病人体温是否下降，咳嗽、咳痰症状是否减轻，肺部啰音是否消失，并注意观察药物的不良反应。感染控制后应及时停药。
1.祛痰止咳药物应用护理常用的祛痰类药物如下。①祛痰剂：有氯化铵、碘化钾等，其作用方式通过促进气道黏膜纤毛上皮运动，加速痰液的排出；能增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液，使痰液黏稠度降低，以利咳出。②黏液溶解剂：有沐舒痰、舍雷肽酶片、溴己新(必咳平)、糜蛋白酶等，通过降低痰液黏稠度，使痰液易于排出。③镇咳药：如可待因，直接作用于咳嗽中枢。对痰量少的刺激性干咳可选用，痰多者应以祛痰为主。④其他还有中药化痰制剂。用药观察：观察用药后痰液是否变稀，容易咳出。多数祛痰药物副作用小，但氯化铵等对胃肠道有强烈刺激作用，可引起恶心、呕吐及上腹部疼痛，溃疡病及肝、肾功能不良者慎用。碘化钾可引起皮疹、鼻黏膜卡他症和过敏表现。注意事项：对呼吸储备功能减弱的老年人或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，不应选用强烈镇咳药物，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。
2.解痉平喘药物应用护理解痉平喘药物可解除支气管痉挛，使通气功能有所改善，也有利于痰液排出。有些尚有抗过敏作用，与祛痰剂并用效果更好。常用的有：①M-胆碱受体阻滞药，如溴化异丙托品定量吸入剂。②β2肾上腺素能受体激活剂，有沙丁胺醇。③茶碱类，有氨茶碱等。用药观察：用药后注意病人咳嗽是否减轻，气喘是否消失。β2受体兴奋剂常同时有心悸、心率加快、肌肉震颤等副作用，用药一段时间后症状可减轻，如症状明显应酌情减量。茶碱引起的不良反应与其血浓度水平密切相关，个体差异较大，常有恶心、呕吐、头疼、失眠，严重者出现心动过速、精神失常、昏迷等，应严格掌握用药浓度及滴速。
参考资料
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