（南京医科大学第二附属医院皮肤科江苏南京210000）
【摘要】目的：临床使用小剂量的普萘洛尔治疗婴幼儿特殊部位出现的血管瘤，观察临床治疗效果及发生的不良反应。方法：选取2014年6月—2016年6月来我院42名特殊部位血管瘤婴幼儿作为主要研究对象，每日早8点，晚8点给病儿口服小剂量的普萘洛尔，口服普萘洛尔起始量1.2mg/kg/d，同时监测病儿心率，如出现异常，立即缩减药量或停止服药，如一切正常，药量加至1.5mg/kg/d后监测，之后加量至正常剂量2mg/kg/d。出院后继续服药，治疗时间为半年，每月随访一次，及时监测病儿瘤体质地、颜色、大小及不良反应，并用Achauer评分法评价治疗效果。结果：服药治疗之后21名病儿瘤体缩小76％～100％，评分为Ⅳ级（优）；17名病儿瘤体缩小51％～75％，评分为Ⅲ级(良)；3名病儿瘤体缩小26％～50％，评分为Ⅱ级(中)，；1名病儿瘤体缩小<25％，评分为Ⅰ级。不良反应发生率4.76％，主要表现为病儿心率迟缓。结论：使用小剂量的普萘洛尔治疗特殊部位的血管瘤，治疗效好，且出现微小的不良反应，值得临床推广使用。
【关键词】小剂量；特殊部位；血管瘤；疗效；不良反应
【中图分类号】R732.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）36-0167-02
【Abstract】ObjectiveTheclinicaluseofsmalldosesofpropranololforthetreatmentofhemangiomasinspecificpartsofinfantswasobservedandobservedinclinicaloutcomesandadversereactions.SelectionmethodsJune2014-June2016toourspecificpartsof42hemangiomainfantasthemainobjectofstudy,thedaily8points,8PMbyoralsmalldosesofpropranololforsickchildren,oralpropranololinitialamountof1.2mg/kg/d,theheartratemonitorsickchildrenatthesametime,suchasabnormal,reducethedosageorstoppingmedicationimmediately,ifeverythingisallright,doseand1.5mg/kg/daftermonitoring,afteraddedamounttonormaldoseof2mg/kg/d.Afterdischarge,continuetotakethemedicine,thetreatmenttimeissixmonths,themonthlyfollow-up,thetimelymonitoringofthediseaseandthetexture,thecolor,thesizeandtheadversereaction,andtheAchauerscoringmethodtoevaluatethetreatmenteffect.ResultsAftertakingmedicineagainstthe21casetumorsshrink76%～100%andscoringacategoryⅣ(optimal);17casetumorsshrink51%～75%andscoringacategoryⅢ(good);Threecasetumorshaddecreased26%～50%,and(c),scaleofⅡlevel;1casetumorsshrink<25%,thescaleofⅠlevel.Theincidenceofadversereactionswas4.76percent,mainlyinpatientswithadelayedheartrate.ConclusionUsingsmalldosesofpropranololforthetreatmentofhemangiomasinspecialareas,thetreatmentisgood,andthereisasmalladversereaction,whichdeservesclinicalpromotion.
【Keywords】Smalldose;Specialsites;Hemangioma;Curativeeffect;Adversereactions
婴幼儿血管瘤属于常见的婴幼儿疾病，此肿瘤通常为良性。在新生儿中的发病率极高，虽然大部分的婴幼儿血管瘤会自行消退，但是对如发生在乳头、颜面、会阴等一些特殊部位的血管瘤，很有可能影响外部美观或出现畸形、并发症等现象，所以针对这些部位的婴幼儿血管瘤还需进行治疗[1]。本研究选取2014年6月—2016年6月来我院42名特殊部位血管瘤婴幼儿，使用小剂量的普萘洛尔治疗，现将研究报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
取2014年6月—2016年6月来我院42名特殊部位血管瘤婴幼儿，男11人，女31人，年龄1～9个月，平均（3.9±1.1）个月，血管瘤部位：会阴6名，耳部7名，头皮12名，口唇部7名，足部6名，乳晕1名，眼周3名。所有病儿都经过临床确诊，并排除其他可能影响观察效果的疾病情况[2]。
1.2治疗方法
1.2.1治疗前对婴幼儿进行血常规、空腹血糖、心电图、彩色多普勒超声等检查，评估是否符合用药安全，排除禁忌后，把详细治疗方案告知婴幼儿监护人，双方签署治疗同意书，并在医务处进行备案。对全部42名病儿，每日早8点，晚8点给病儿口服小剂量的普萘洛尔（江苏亚邦爱普森药液，10mg/片），根据病儿体重，计算每日服药剂量[3]。口服普萘洛尔起始量1.2mg/kg/d，同时监测病儿心率，如出现异常，立即缩减药量或停止服药，如一切正常，药量加至1.5mg/kg/d后监测，之后加量至正常剂量2mg/kg/d。持续对病儿进行心电监测，记录病儿生命体征数值，观察病儿瘤体质地、颜色、大小等，如有变化，及时拍照存档。出院后继续服药，治疗时间为半年，每月复查一次，及时检测病儿各项指标，如有不适及时复诊[4]。
1.2.2停药在使用普萘洛尔之后，血管瘤停止生长并开始萎缩，保持稳定状态一星期、服药满半年，或病儿年满一周岁为停药体征。逐渐减少药量，时间控制在两周之上。
1.2.3疗效评价标准与治疗前及停药后观察评估。在治疗半年后进行疗效评价，评价标准：采用Achauer分级标准进行评价。Ⅰ级(差)，瘤体缩小25％，Ⅱ级(中)，瘤体缩小26％～50％；Ⅲ级(好)，瘤体缩小51％～75％；Ⅳ级(优)，瘤体缩小76％～100％[6]。
1.2.4不良反应在整个治疗过程中，密切观察病人的生命体征，是否出现心跳过慢、低血压、失眠躁动或呼吸困难、腹泻等，皮肤是否出现色素沉淀、减退等
2.结果
2.1治疗结果
服药后21名病儿瘤体缩小76％～100％，评分为Ⅳ级（优）；17名病儿瘤体缩小51％～75％，评分为Ⅲ级(良)；3名病儿瘤体缩小26％～50％，评分为Ⅱ级(中)，1名病儿瘤体缩小<25％，评分为Ⅰ级；不良反应发生率4.76％，详见表。
2.2治疗过程中主要不良反应，一名病儿按起始剂量1.2mg/kg/d，在口服用药两天之后，出现轻度可逆性心率变缓，心率小于80次每分钟，主要出现在患儿熟睡时，唤醒患儿后，心率即可恢复正常水平[7]。出现腹泻1例，经过医生对症治疗后，病儿腹泻情况在三天内消失。本组实验病儿未见其他不良反应。
3.讨论
婴幼儿血管瘤是属于婴儿胚胎期在母体内形成中出现的一种先天性血管病变，表现为婴幼儿血管内皮细胞增殖，此增殖细胞通常为良性肿瘤。这种血管瘤好通常会发生在婴幼儿头部、面部等体表部位，也会生长在特殊部位。发于头面部的血管瘤会影响婴幼儿的外貌美观，同时也会给病儿家属带来一定的心理负担。而那些发于眼周、皮肤褶皱处、会阴等特殊部位的血管瘤，极有可能会引起溃疡等严重并发症。尽管国外专家报道称大部分的婴幼儿血管瘤会在婴儿1岁左右开始慢慢减退，至少一半的婴幼儿血管瘤在5岁左右能够完全自行消退[8]。但是体积巨大和特殊部位的血管瘤可能永久影响婴儿外貌和并引起严重并发症。因此，笔者认为有必要早期积极治疗特殊部位血管瘤，以减少并发症和外观畸形的发生。目前临床治疗特殊部位血管瘤的手段有：对于浅表的颜面部血管瘤，使用激光、局部注射或手术治疗但由于婴儿皮肤薄，这几种方式都有可能在病儿颜面部留下疤痕；对深部的血管瘤使用注射或手术治疗，但是两种方式的风险都比较大，严重的可能会危及婴儿生命；对于会阴部血管瘤，采用局部注射、冷冻或手术治疗，但以上方式均容易引起皮肤感染等情况，上唇、下唇和会阴部发生溃疡是此种血管瘤常见的并发症状[9]。其他的并发症还有力衰竭、视觉障碍、呼吸道梗阻及血小板减少伴血管瘤综合症。目前的治疗手段：手术、冷冻和同位素治疗是有创的，而婴幼儿皮肤较为娇嫩，以上治疗手段很容易留下瘢痕，甚至出现挛缩或畸形，严重影响局部功能及美观，目前属于临床治疗的边缘手段。而激光穿透力有限，仅适合浅表性血管瘤，无法有效治疗生长部位较深的血管瘤和特殊部位血管瘤，只能采用药物治疗。目前主要治疗婴幼儿血管瘤的药物有糖皮质激素、干扰素等，但是使用这些药物之后，会发生不同程度的不良反应，所以近年来临床也逐渐减少以上用药。2008年Ｌéａｕté－Ｌａｂｒèｚｅ等[10]首次报道使用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的病例，现在也有许多研究开始支持认可使用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤，治疗效果良好且无甚副作用。
普萘洛尔是一种非选择性的β受体阻断剂，通常用于治疗各种心律失常（心动速度加快）、高血压、心绞痛等疾病，具有拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺、能够有效降低心脏的收缩能力与速率、降低心肌耗氧量等作用。而临床上使用普萘洛尔后，容易引起低血压、低血糖、心跳过慢、支气管痉挛、胃肠反应等。而普萘洛尔在临床上属于“超处方用药”，在治疗之前应该在医务处备案，并积极与病儿家属进行沟通，详细讲解用药禁忌与不良反应，征得病儿家属同意后，要求签署特殊治疗同意书。婴幼儿在开始服药治疗时，护理人员应密切监护患儿生命体征变化，每半小时记录一次心电、脉搏、血压等指标[11]。同时注意病儿的保暖，一旦病儿出现不良反应，应立即通知医生，由医生评估病情，必要时需暂停甚至中止用药治疗。关于普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的机制，目前尚未有明确的理论能够说明，国外研究认为普萘洛尔可能是通过减少生成CO而收缩血管、抑制血管生成、引起管内皮细胞凋亡等，也有可能是所有以上原因共同达到抑制血管瘤的目的。Ｂａｇａｚｇｏｉtｉａ等报道称普萘洛尔治疗深部婴幼儿团血管瘤的效果理想，并建议将其作为一线治疗药物[12]。而临床上将普萘洛尔作为治疗心血管疾病药物的同时，也规定了其用法用量，但在治疗血管瘤方面并没有比较明确的用量标准。Lawley等研究表明使用大剂量的药物虽然能够起到较好的治疗效果，但会引起极大的不良反应，秦中平的[5]研究表明使用小剂量的普萘洛尔也能起到较好的疗效且发生的不良反应也少。目前，国外该药治疗婴幼儿血管瘤的剂量多为1.0～3.0mg/kg/d，国内最常用剂量是1.5～2.0mg/kg/d。本次研究中，起始用量为1.2mg/kg/d采用正常治疗剂量2.0mg/kg/d，以每日增加相对剂量的方法给病儿服药。在服药治疗3天内，观察到所有42例病儿的瘤体颜色均开始逐渐减轻，且张力减小，肿瘤质地变软；之后血管瘤体积也随着用药逐渐萎缩变小、变薄，平均经过5.2个月的治后疗，停止用药时21名病儿瘤体缩小在76％～100％之间，17名病儿瘤体缩小在51％～75％，3名病儿瘤体缩小26％～50％，1名病儿瘤体缩小<25％。主要不良反应为轻度可逆性心率变缓（1例），一名病儿按起始剂量1.2mg/kg/d，在口服用药两天之后，出现轻度可逆性心率变缓，心率小于80次每分钟，且主要出现在病儿熟睡时，在护理人员唤醒病儿后，病儿心率稍后便恢复正常，所以没有对此例病儿进行特殊处理[13]。1例病儿出现腹泻，每日腹泻3～6次，且大便为稀状，并持续腹泻3天，遵医嘱给予妈咪爱、蒙脱石制剂用药治疗后病情好转，治疗腹泻期间逐渐减少普萘洛尔服药剂量，待病情稳定后再逐渐增加药量。全组病儿在用药治疗期间没有出现明显的低血糖、溃疡、局部功能受损等不良反应。经过本次研究用药证明，小剂量口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的用药安全性高，且能够有效消退缩减瘤体。
小剂量的普萘洛尔能够有效消退或抑制血管瘤生长，且用药后的不良反应较少，值得临床推广使用。但其治疗血管瘤的作用机制尚未明确。因此在临床治疗血管瘤时，一定要严格把握用药指征和进行用药备案，临床还应加强对普萘洛尔用药剂量、安全性、及其作用机制的研究，以为临床有效治疗婴幼儿血管瘤提供更多参考依据。
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