程红
（四川大学华西第二医院610041）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）08-0324-02
近年来，多胎妊娠的发生率在呈上升趋势。而多胎妊娠各项并发症的发生率显著高于单胎妊娠，其总的围产期死亡率高达10%～12%[1]，因此，医护人员高度责任心、精湛科学的医疗护理技术,是维持患儿生命、降低其死亡率与致残率的保证。2011年10月我科收入四胞胎、低出生体重儿，经过医护人员的精心治疗护理，四胞胎均痊愈出院，现报告如下：
一.临床资料
其母孕33+3周，剖宫产，二男二女，Apgar评分均正常，出生体重从大双到小双依次为1.68kg、1.32kg、1.58kg、1.39kg。因“早产、多胎”入住我科。入院时四肢凉、体温在35.8～35.9℃，大婴口唇发绀，清理呼吸道后予以吸氧，其余三婴面色红润，呼吸均不规则。前三婴共住院16日，第四婴住院26日，四胞胎均痊愈出院，出院时体重自大双到小双依次为：1.9kg、1.7kg、1.78kg、1.76kg，生命体征稳定正常，每日自行饮奶量均在200ml以上，大小便正常。
二.护理
1．出生后的护理
新生儿科医生配合产科，协助四胞胎顺利产出，予清理呼吸道，保暖。后送入我科NICU层流病房治疗护理，辐射台保暖下予清理呼吸道、做痰培养、称重，入预热暖箱保暖、温热石蜡油及温热湿纸巾全身擦浴、测体温、HR、R、SPO2、BP，大婴SPO2持续在85%以下，予鼻导管吸氧。
2.日常护理
2.1呼吸管理
2.1.1体位：一般2—4h更换体位一次，可取仰卧，左侧右侧卧位，肩胛下垫一折叠后约2—3cm高小毛巾。暖箱头侧抬高15-30度，保持鼻吸体位，防止颈部屈曲或过于伸张所致的呼吸不畅。也可用俯卧位，床头抬高15度，据报道俯卧位对胃功能障碍和呼吸暂停有治疗作用。
2.1.2用氧：据《早产儿用氧标准指南》严格执行用氧指征。大婴入院时口唇发绀，SPO2持续低于85%，予空氧混合仪行鼻导管吸氧，氧流量0.5L/min，氧浓度在23%，后SPO2逐渐升至90-95%，第二日改用箱内吸氧，减少了鼻粘膜的损伤。
2.1.3nCPAP的应用：NCPAP一般多用于频繁呼吸暂停的早产儿。在使用中应保障压力恒定及有效，患儿烦躁哭闹时予以安抚，预防因张口呼吸而漏气[2]。保障机器的加热湿化功能完好。
nCPAP并发症为鼻粘膜损伤及胃肠胀气，可在鼻与CPAP鼻塞之间贴上鼻子形状的人工皮肤，q4h放松鼻塞休息3-5分钟，并检查鼻腔有无出血及溃疡、鼻纵膈受压情况及分泌物阻塞情况。自口腔置一婴儿专用胃管，打开开口接空针针筒，把针筒固定在暖箱上壁，可用于排气，Q4h抽吸胃液及胃内积气。大婴于入院后第三日频繁呼吸暂停，在间歇氨茶碱静脉滴注下予NCPAP辅助通气，后SPO2持续在90-95%，ncpap使用两日后停止，鼻粘膜轻微红肿，无损伤。
2.2体温和湿化管理：早产儿不显性失水是足月儿的2～3倍，因此早产儿环境湿度一般应控制在65%～75%，环境温度24℃～26℃，第二婴、四婴是极低出生体重儿，出生后头五天箱温调至35℃，因为考虑水生细菌的可能感染，湿度调至70%～80%，大婴和三婴生后头三天箱温调至34℃，湿度在65%～70%。住院期间体温均在36℃～37℃，全身皮肤较温润，无干裂及脱皮。
2.3喂养管理早产儿应该早期微量喂养，并逐渐增加奶量至全胃肠内营养，目前不主张全静脉营养。
2.3.1喂养奶方的选择首选母乳，若无母乳则应选择专用早产儿配方奶。此四胞胎其母奶量少，仅够第二婴及四婴两个极低体重儿饮用，另二婴选用科室奶库其他供者人乳喂养。
2.3.2喂养技术增加奶量不宜过快，防止喂养过度而不耐受或促发NEC的发生。四胞胎均于生后观察24h后开奶，前三婴开奶顺利，第四婴开奶后第五日因为吸吮无力，奶量不能完成，采用q2h管饲间歇推注喂养，并间歇予安慰奶嘴进行非营养性吸吮。喂养不耐受期间管喂后半小时至一小时予俯卧位，5-10分钟巡视一次。俯卧位时胃食管返流的发生率低于仰卧位及侧卧位，但易发生窒息猝死[3]。在管喂中鼻胃管较口胃管容易固定，但增加了呼吸暂停的发生率，因而我科室一般选用口胃管喂养，固定时将胃管外漏部分沿舌边顺至下颔部用1/4大小3m敷贴固定于嘴角。此法胃管不易脱出。
2.4皮肤黏膜管理：未成熟儿皮肤发育不成熟，易因损伤而感染。
2.4.1暖箱保暖下石蜡油全身擦浴，清除胎脂及污渍。
2.4.2监护电极剪至直径约㎝大小的圆盘形，q4h更换SPO2探头。
2.4.3各种穿刺后棉签按至不出血为止，皮肤上少有胶布粘贴。
2.4.4入院后即行PICC穿刺，予中心静脉营养，减少了静脉穿刺次数并且无药液外渗导致的皮肤损伤。
四婴住院期间均无皮肤损伤及感染。
2.5感染管理：医院感染通过预防、控制措施的实施，1/3的感染是可以预防的。四胞胎均入住NICU层流病房。
2.5.1重视并做好手卫生要求，洗手是控制院内感染最有效最简单的方式。我科每个病房一至二个洗手池、备洗手液、一次性擦手巾，每个床单元备一瓶3M消毒喷手液，1～3个床单元备用一包一次性PE手套。
2.5.2加强基础护理：每日全身温水擦浴一次，整理床单元，暖箱内仅留用垫枕、小毛巾及鸟巢式襁褓；温NSqid做眼部、口腔护理，上无创CPAP患儿加做鼻腔护理轻q4h。只能管饲喂养者q4h做口腔护理可减少口腔内定植细菌的繁殖；脐部保持暴露、干燥，碘伏局部外用bid，q2h擦拭臀部更换尿布，常规鞣酸软膏外敷臀部，防止臀红及尿布疹。班班交接皮肤完整性情况，及时对症处理。
2.5.3严格执行消毒隔离制度：备专用感染隔离房间。空气物表消毒要达标，每月检测一次，各种侵入性操作要严格执行无菌技术，医疗器械一人一用一消毒，专人配奶，配奶用具高压消毒灭菌，奶瓶、奶嘴、奶巾一人一用一消毒。第四婴入院第十日查大便见WBC及隐血（+），入隔离室隔离至出院。
2.5.4规范抗生素的使用，严格执行《抗菌药物应用指导规则》,一般不使用抗生素，对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗菌药。四胞胎中前三婴自入院到出院未使用抗生素；第四婴因住院中途有肠道感染症状仅使用了一周抗生素。
2.6发育支持护理：是指为减少NICU新生儿应激，促进疾病康复及生长发育而实施的干预策略[4]。
2.6.1改变NICU环境,减少光声刺激：所有设备报警音量调至最低，工作人员活动说话轻柔，操作集中有规律，并尽量在觉醒状态下进行或在实施操作前轻唤醒患儿。暖箱上盖遮光布，使用可调节光源，提供昼夜光线变化。
2.6.2早产儿体位：采取合适的体位可使早产儿达到安全舒适状态，减少并发症的发生。保持固定体位可导致早产儿运动功能障碍。我科室新生儿q2h更换体位，因考虑俯卧位有窒息的可能因而病情需要时予以俯卧位。
2.6.3减少减轻疼痛刺激：一般尽量减少打扰患儿休息。在有创操作时尽可能的设法使其舒适减轻疼痛，如抚摸、拥抱、温柔的言语、身体呈屈曲状、安慰奶嘴的吸吮、少量糖水的饮入等。较强刺激时可加用镇痛剂镇痛。四胞胎在形PICC穿刺前半小时予利多卡因膏剂外敷使用以减轻疼痛。
2.6.4抚触：早产儿对抚触敏感性高，因而在进行抚触时应据其反应性做相应调整。四胞胎在病情不稳定时未予抚触，待病情稳定后行qd的抚触。
2.7健康宣教
2.7.1每周三四下午2:00-3:00，家属探视前派专人讲解早产儿、足月儿的异常情况观察及护理，为出院后婴儿得到更好的照顾做准备。
2.7.2制定专用婴儿护理手册，出院时人手一本起到了指导作用。
2.7.3患儿出院后定期专人电话回访，询问患儿出院后家属护理情况，并做适宜的指导及鼓励支持。
参考文献
[1]多胎儿的特点和护理，《实用新生儿学》第四版，P78.
[2]孙静、连冬梅《超低体重儿的呼吸管理》护理研究，2011年11月第25卷.
[3]韩林林，不同体重对早产儿发生胃食管返流的影响；护士进修杂志，2007.22（14）1339-1340.
[4]新生儿发育支持护理，《实用新生儿学》第四版，P167.