论文摘要
前言动脉粥样硬化性疾病是全球人类的主要死亡原因之一。动脉粥样硬化是全身系统性疾病,它不仅发生在冠状动脉、脑动脉,也常发生在下肢等外周大动脉。外周动脉疾病（peripheral artery disease,PAD）是粥样硬化性疾病的一种主要类型。PAD作为冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的等危症,与心血管事件的发生和死亡密切相关,更重要的是PAD是未来发生诸如心肌梗死、卒中、死亡等心脑血管事件的强有力的预测因素。目前在诸多评估外周动脉疾病的无创检查方法中,裸臂指数（ABI）正受到越来越多的关注。ABI是指踝动脉与肱动脉收缩压的比值,是诊断外周血管疾病的简单、迅速和无创伤的方法,是目前用于诊断PAD常用的有效的无创方法之一。最近,美国心脏协会和美国心脏学会（ACC/AHA）指南推荐ABI≤0.90作为诊断外周动脉疾病的界值标准。然而,指南推荐的ABI的诊断阈值是基于欧美国家人群诊断试验循证证据得出的结论,而亚洲人群尤其是我国人群ABI的诊断阈值尚无报道。在我国具有心脑血管疾病危险因素和已有心脑血管疾病的患者中,关于PAD的相关危险因素、患病率、治疗率以及ABI与动脉粥样性疾病的关系亦没有系统的流行病学调查研究。本研究的主要目的是评价ABI与心脑血管疾病发生率的关系,并明确ABI这种简单易行的无创方法是否能作为对产生动脉粥样疾病的高危人群进行筛查的手段。同时本研究通过以无创的ABI测量方法与诊断PAD金标准的有创DSA检查相比较,分析以ABI诊断外周动脉疾病的敏感度、特异度、阳性似然比及阴性似然比,探索中国人群ABI诊断外周动脉疾病的阈值,为我国ABI诊断PAD的诊断切点提供依据。实验材料与方法本研究主要包括如下三个方面的内容:（1）通过流行病学调查方法,对PAD的发病率、PAD与心血管危险因素的相关性及PAD患者接受治疗的情况进行评价。（2）与诊断PAD金标准的有创数字减影技术（DSA）对比,评价无创的ABI检测诊断外周动脉疾病的敏感度和特异度。（3）确定在中国人群中诊断PAD的ABI界值。主要方法:对年龄大于50岁且至少有两个或两个以上心脑血管危险因素的5646例患者进行调查,被调查者来自上海和北京三甲医院的在院患者。患者来自心内科、CCU、ICU、肾内科、内分泌科、神经内科。因为高血压、急性冠脉综合征、血脂异常、糖尿病、卒中、肾脏疾病、外周血管疾病住院的患者。被测试者在安静状态下平卧5分钟后由统一培训1周的医生完成ABI测量。采用日本Omron-Colin公司生产的无创动脉硬化测定仪VP-1000（BP-203RPEⅡ）,同步检测患者四肢血压,用踝部血压除以两上臂血压得出的值做为ABI值。以ABI＜0.9作为诊断PAD的切点,把患者分入ABI≥0.9和ABI＜0.9两组,评价PAD的患病率,采用多元逻辑回归分析去识别PAD的危险因素,分析患者接受药物治疗的情况。同时连续选取在中国医科大学附属盛京医院及同济大学医学院心内科入院患者383例（男性245例,女性138例）,每位调查对象均经知情同意后,进行ABI测定、DSA检测及问卷调查。所有调查问卷内容及仪器测量值均进行量化处理,建立数据库,进行数据录入和二次校验,采用受试者操作特性曲线（ROC）分析曲线下面积和敏感度、特异性、阳性似然比及阴性似然比。结果对符合条件的5263例患者进行流行病学分析,其中男性比例为52.9%,平均年龄为67.3岁,平均体重指数24.2Kg/m2,平均血压139.0/80.7mmHg。PAD的发病率为25.4%,在性别间有差异（女性27.1%,男性23.9%,OR=1.64）。PAD患者的平均年龄要高于非PAD患者（72.3±9.9岁和65.6±11.7岁,OR=1.06）。两者合并糖尿病（43.3%和31.3%,OR=2.02）、冠心病（27.0%和18.8%,OR=1.67）、卒中（44.4%和28.3%,OR=1.78）、血脂异常（57.2%和50.7%,OR=1.30）、吸烟（42.7%和38.6%,OR=1.52）的比例也有差异。在PAD患者中使用他汀、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板药物的使用率分别为40.5%、53.6%和69.1%。在以DSA显示下肢动脉狭窄≥50%为诊断下肢动脉疾病的金标准时,此时PAD的发病率为7.57%。当DSA示腔内狭窄≥30%时为诊断PAD的诊断标准时,PAD发病率为17.0%。再以DSA显示下肢动脉狭窄≥50%为标准,当ABI的切点为1.05时,诊断PAD的敏感度、特异度、阳性似然比分别为100%、7.9%、1.61和0.23;当切点为0.95时,敏感度、特异度、阳性似然比及阴性似然比分别为93.1%、85.0%、6.21和0.08;当切点为0.90时,敏感度、特异度、阳性似然比及阴性似然比分别为79.3%、91.0%、8.81和0.23;切点为0.58时,敏感度、特异度、阴性似然比分别为41.4%、100.0%和0.59。ROC曲线下面积为0.953（95%CI0.920-0.985）。在下肢动脉1、2、3、4、5、6级狭窄患者的平均ABI分别为1.08、1.05、0.99、0.66、0.55和0.54。随着ABI值的降低,下肢动脉狭窄程度加重。结论（1）高危心血管患者中PAD的发病率高,且女性大于男性,所有患者接受有效药物的治疗率低。（2）女性、老年、BMI、TC、HDL-C、CRE、尿酸、冠状动脉性心脏病、糖尿病、卒中及吸烟与ABI相关。在上述因素中,HDL-C及BMI是保护因素。（3）ABI测量的确是一种简单、实用、可靠、无创的评价下肢动脉粥样硬化的方法,具有很高的敏感度及特异度,其诊断价值与有创的DSA方法等同。ABI可以有效代替DSA来识别患有外周动脉疾病的患者。（4）在我国具有心血管高危因素的人群中,以ABI等于0.95作为筛检外周动脉疾病的诊断界点最为合适。
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