论文摘要
研究目的：CCU（冠心病监护病房）是为危重症患者实施救治和康复所设置的特殊病房，其尖端的设备，优良的服务，医疗资源的大量的消耗，以及高技术的医护人员等因素造成CCU医疗成本昂贵，其费用远高于一般患者治疗费用。那么，这些CCU监护资源是否得到了合理配置和充分利用，CCU监护项目收费是否合理，护理作为CCU的主要成本因素之一，探索护理服务的有效性，经济的收益性和社会的收益性，是作为护理管理者们必须面对的重要问题，那么护理人员工作繁重而其劳务价值是否又得到了充分的体现，这些疑问是我们这次研究的目的。在卫生经费不足的情况下，监护医疗的高消费已经成为卫生部门和社会所关注的主要问题，监护室资源缺乏，但是需求很大，要取得两者的平衡就必需考虑如何使有限的资源得到最好的利用。在美国每年监护的成本估计1000亿美元，虽然监护室的床位少于10％，但消耗了全部医院成本的20％。在英国监护每天的费用是普通病房治疗的2-5倍。在预算和其他约束范围内越来越多的工作通常要求监护室的管理者既要考虑成本又要考虑效果，一个监护室的成本研究能提供所发生成本的信息，以及这些成本如何与治疗活动，患者特点，监护室活动的效果相联系。一旦得出患者的监护成本，就可以分析成本产生的原因，这种分析能使监护室资源得到更好地利用。CCU监护项目成本核算是制定合理护理价格，衡量护理服务效益和合理配置人力资源的基础，是降低医疗护理成本的前提，只有通过成本核算才能更清楚的了解到护理在为病人提供医疗服务过程中实际消耗的人力、物力和财力，提出最有效、最经济的治疗护理方案，达到降低医疗费用，减轻病人经济负担的目的。成本的计算反映所用的实际资源，其目的不是为了省钱，而是能优化资源配置与利用。合理的耗费已逐渐成为衡量医院质量的要素之一。对象与方法：第一部分采用便利抽样方法，选取广州市某两所三级甲等医院，即甲医院与乙医院，对两所医院CCU现状及护理工作量进行调查，调查表是在参考大量文献，听取有关专家建议及预调查的基础上自行设计而成的。对CCU护理工作量的调查从两个方面进行。一方面对2006年2-6月收入甲医院CCU的84例患者进行护理工时测定，来分析各班次、各个护理项目所用护理工时及之间的差异分析，对2006年6月12日-25日乙医院CCU收治的40例患者每天各班次的护理内容进行记录和测时，来分析CCU护理人员与工作量的关系。第二部分收集广州三所三甲医院2006年度CCU的财物报表、医疗统计报表、库房账目、护理人员工资表、各家医院CCU提供的医疗服务过程中物质消耗情况的有关资料，先确定CCU监护项目成本的归集，通过成本核算方法，来分析实际床日成本，在实际床日成本核算的基础上来探讨各个医院CCU标准成本测算方法。统计方法主要为：描述性统计分析、方差分析、多重比较、t检验、相关分析等。结果：1．CCU护理工作量分析甲医院CCU84例患者中，住CCU时间为1-6d，每位病人每天的护理时间平均为292.37±71.13min；每病人每小时的护理时间平均为12.18±2.96min。乙医院CCU40例患者中，住CCU时间为1-6d，每位病人每天的护理时间平均为521.5±22.71min；每病人每小时的护理时间平均为21.73±0.95min。甲乙两所医院都是以临床治疗和间接护理为主，其中甲医院临床治疗和间接护理所用的工时最多，分别为75.186±10.423 min，75.892±21.967 min；其次是生活护理，这几种护理项目所占的百分数均在20％以上，呼吸道管理及心理护理所用的工时占百分数的10％以下。乙医院以间接护理的工时最多，为165.950±22.66 min基本上占了三分之一；临床治疗，生活护理，观察和心理护理所用的工时均在10％以上，呼吸道管理所用的工时最少，为37.516±38.561 min。通过对乙医院CCU直接护理工时的调查，发现不同工作年限的护理人员每天工作量有明显差异。工作5-10年的护士和工作3-5年的护士工作量最大，工作年限在1-3年的护士工作量最少。护士的人数和工作量成正比，工作5-10年的护士各方面都已成熟，技术精湛干练，是CCU的主要力量，同时，和工作3-5年的护士一起完成了临床工作的一半以上。乙医院CCU合同制护士与正式护士等同（包括从事CCU管理工作的护理人员，她们均为正式人员），但是合同制护士的工作量大于正式护士的工作量，占临床工作量的60％，是从事CCU临床第一线的主要力量。护士是护理工作的重要资源，合理配置及有效利用CCU护理人力资源是保证危重病人安全、降低成本、保证护理工作质量及效率的关键。2．CCU监护项目实际成本与标准成本的分析经过方差分析，甲乙丙三所医院各病种住CCU天数比较有显著差异（P＜0.05）。经相关分析，成本与冠心病人住CCU的天数成正相关，Pearson相关系数r=0.863，P=0.000（双侧）；成本与冠心病人数成正相关，Pearson相关系数r=0.774，P=0.003（双侧）；成本与高血压病人数成正相关，Pearson相关系数r=0.734，P=0.007（双侧）；成本与心律失常病人数成正相关，Pearson相关系数r=0.692，P=0.002（双侧）；成本与其他病种的人数成正相关，Pearson相关系数r=0.650，P=0.022（双侧）。通过对三所医院床位利用率的观察，发现了季节、病人对医院有安全感以及医生的“诱导需求”行为成为影响床位利用率的因素。床位利用率高不代表收入就高，经相关分析，成本与床位利用率无相关性，Pearson相关系数r=-0.204，P=0.525。成本回收率与病人收容量成相关性，Pearson相关系数r=1.000，P=0.000（双侧）；与床位利用率不相关，Pearson相关系数r=0.500，P=0.067（双侧）。成本回收率反映了收费水平在多大程度上覆盖了其成本，CCU监护项目成本回收率小于100％说明收费低于成本，比值越小，说明成本回收越少；反之，成本回收越多。通过实际成本与收费的比较，甲医院实际成本比收费高62％，乙医院实际成本比收费高94％，丙医院实际成本比收费高23％。在核算实际成本的基础上，我们进行了对监护项目标准成本的探讨，标准成本一和标准成本二均高于收费，甲医院标准成本一高于收费50.4元，标准成本二高于收费24.54元；乙医院标准成本一高于收费115.87元，标准成本二高于收费120.94元；丙医院标准成本一高于收费0.27元。可以说是投入的护理时间越多，聘用的护士越多，为病人做的越多，科室就要承担越多的成本。标准成本与实际成本比较后可以看到，增加病人收容量和床位周转率可以使人力成本和固定成本减少，可以降低监护项目的床日成本，提高CCU的收益，可以作为临床对CCU成本控制的参考指标。结论：1．治疗工作是CCU护理工作的核心，其次是生活护理，观察工作和心理护理、呼吸道管理，在护理工作中间接护理仍然在工作中占较大份额。2．护士是护理工作的重要资源，合理配置及有效利用CCU护理人利资源是保证危重病人安全、降低成本、保证护理工作质量及效率的关键。3．广州三所三甲医院的收费标准低于监护项目的实际成本，收治病种病情越重，实际成本越高，与收费标准差距越大。4．CCU监护项目成本与病人的收容量有关，只有缩短住院日，增加收容量，才能降低固定成本的比例，这是降低成本的根本途径。