黄松乐(广西南宁市邕宁区中医院广西南宁530200)
【摘要】阐述历代医家对消化性溃疡瘀热致病的认识，认为气滞久痛致胃络血瘀，湿热内蕴，血败肉腐是消化性溃疡的病机之一。治疗当清热祛瘀，理气和胃止痛，最后提出如何从瘀从热治疗消化性溃疡。
【关键词】消化性溃疡活动期从瘀从热治疗
【中图分类号】R242【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0326-01
消化性溃疡属于祖国医学“胃脘痛”范畴，其主要临床表现为上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等上消化道症状。临床上多见急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，胃炎与消化性溃疡临床症状相似，需通过胃镜或消化道钡餐确诊。
1历代医家对消化性溃疡病因的认识
胃脘痛的病因责之于外邪犯胃，饮食伤胃，情志不畅，饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则通。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。如《医学正传.胃脘痛》所说：致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛。忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。《沈氏尊生书.胃痛》说：“胃痛，邪干胃脘病也。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀”。《临证指南医案.胃脘痛》说：“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”。本病大多病程较长，故在本病的病变过程中，瘀阻胃络，胃热壅盛，气滞血瘀的病理改变，往往是一个不可忽视的重要环节，本病病变在胃，与肝脾关系极为密切。
2病机探讨
胃痛的基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通则腹痛剧烈拒按。胃痛日久成瘀，瘀血阻滞，胃气上逆，则呕吐反胃。嗜酒辛辣，肥甘厚腻，蕴湿生热。气滞血瘀，血败肉腐而致溃疡。
3现代医学对消化性溃疡的研究
现代临床与实验研究表明，消化性溃疡的形成有多种因素，其中胃酸－胃蛋白酶对胃黏膜的消化作用是基本因素［1］。胃酸过多，幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用的减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁返流、胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素都和消化性溃疡的发生有关。消化性溃疡活动期胃镜下可观察到溃疡边缘充血水肿明显，溃疡底部覆盖以原苔，污秽，苔上可有出血点或凝血块附着，周边粘膜隆起，充血水肿，糜烂，有明显的炎症表现［2］。胃镜下见到胃黏膜的凹凸不平，息肉，胃黏膜活检示不典型增生或肠腺化，这符合中医理论之胃络瘀阻的表现。刘夏等人认为消化性溃疡分期中的活动期以脾胃湿热证多见;愈合期及瘢痕期则以肝胃不和证及胃阴不足证多见,并且认为幽门螺杆菌感染在不同中医证型中的高低为脾胃湿热证>肝胃不和证>脾胃虚弱证>胃阴不足证，其中幽门螺杆菌感染者以实证多见［3］。现代研究本病的中医病理实质,较为一致地认为肝气犯胃与植物神经功能紊乱有密切关系。肝胃郁热与幽门螺杆菌感染密切相关，为中医的肝胃郁热这一认识找到了生物学依据。脾胃虚弱多表现为胃黏膜屏障功能和再生功能低下，而瘀血阻滞的病理主要为病灶局部微循环障碍，供血不足。在消化性溃疡的发病过程中，有两个突出的病理特点，一是虚，即脾胃阳气亏虚；一是气滞，即脾胃气滞，肝郁气滞，以及痰、湿、食、热、血滞等病理产物，前者是溃疡病的病理本质，后者是溃疡病的病理表象，即脾气虚弱、瘀血阻络以致胃黏膜溃烂，形成虚实夹杂之证。
4辨证论治
历代医家对胃脘痛的治疗有较多论述，《医学正传．胃脘痛》说“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻
之，结者散之，留者行之”。《医学真传．心腹痛》指出了要辨证去理解和运用“通则不痛”之法，“调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”，为后世辨治胃痛奠定了基础。部分医家将中医外科学的“消、托、补”理论与消化性溃疡的辨证分型相结合，溃疡活动期的初期热毒壅结，当清热解毒，方用仙方活命饮加减，此为消法。溃疡中期，正虚邪盛，不能托毒外达，当用托法。溃疡后期，毒邪减轻或邪去，但正气受损，气血虚弱，脾胃功能失调，运化无力。溃疡难以愈合，当用补法以助正气，助其生肌，方用阳和汤。溃疡病的发病机理中重要的致病因素是肝气郁结，肝失疏泄，木郁土壅，胃中气机阻滞，气滞则血瘀，故溃疡病初起在气，气滞日久则血瘀胃络，即“胃病久发，必有聚瘀”之说。从症状辨析，可见胃痛固定不移，时有刺痛，舌质暗红或有瘀点瘀斑。治疗予活血祛瘀，通络和胃止痛，可用丹参饮和失笑散加减，常用郁金、延胡索、田七、莪术、红花、赤芍等。溃疡活动期胃镜下见黏膜表现为充血水肿糜烂，溃疡底部覆盖白苔，污秽，苔上可见有出血点或凝血块附着，有明显的炎症表现，甚至出现便血、呕血等出血症状，与中医之胃热炽盛，瘀血阻滞，血败肉腐相符合。临床上伴见口苦口干口臭，舌质红，苔黄，脉弦数者，治疗当清解郁热，理气和胃止痛，方选清中汤，可选用蒲公英、黄芩、黄连等清热药，有便血、呕血者，佐以健脾益气摄血，可用泻心汤合十灰散加减，或加用止血之品三七、白茅根、大蓟、小蓟等。
5小结
胃痛的基本病理机制是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛，消化性溃疡的活动期多以肝胃郁热，气滞血瘀，瘀阻胃络为主，急性期治疗当以清解郁热，活血祛瘀为遣方要法。慢性胃痛中以消化性溃疡和慢性胃炎占绝大多数，但溃疡病未必就属于中医的热证而从痈从热论治，即使在溃疡的活动期，也不一定表现出热象，但是当病人出现口苦口干口臭，舌苔黄，虽未必热象悉具，但已显示郁热，治疗可适当选用清热药，如蒲公英、黄芩、黄连等。注意中病即止，因为这种热象多在脾胃虚弱，气滞血瘀的基础上产生，过用苦寒，势必损伤脾胃，弊大于利。故临证当审证求因，治病求本，辨证施治，方能药到病除。
参考文献
[1]戴自英．陈灏珠．丁训杰．实用内科学.第九版．北京．人民卫生出版社．1993：1305.
[2]张阳德．内镜学．北京．人民卫生出版社．2001：160.
[3]刘夏．苏成程等.幽门螺杆菌相关性消化性溃疡与中医辨证分型关系的探讨.山西中医.2009.25(3):44.