医疗保险费用支付方式探究——基于镇江模式的案例分析

论文题目: 医疗保险费用支付方式探究——基于镇江模式的案例分析

论文类型: 硕士论文

论文专业: 公共管理

作者: 梁忠福

导师: 杨燕绥

关键词: 医疗保险,支付方式,镇江模式,案例分析

文献来源: 清华大学

发表年度: 2005

论文摘要: 医疗保障问题是一个世界性难题。一方面医疗保障体系要有效地保障参保者的身体健康;另一方面,又要将医疗保险费用控制在一个可以接受的范围内,维持医保基金的收支平衡,避免出现医疗保障的财务危机,以至于影响医疗制度的可持续性和参保人的健康。医疗保险费用支付是使上述两方面功能得以最终实现的有效途径。本论文中所界定的医疗保险“支付方式”,是医疗保险界对“保险方结算办法”的习惯称呼,是指社会医疗保险机构(保险方)对定点医疗机构(医疗服务供应方)支付被保险人医疗费用的途径和方法,是社会医疗保险机构对那些为参保人提供医疗服务的医疗机构进行经济补偿的有关规则。不包括需方(患者)与医疗服务提供方的费用支付。在社会医疗保险经办机构作为第三方对医疗服务进行付费的条件下,本文对医疗保险费用支付方式的概念和定位进行了清晰明确的界定,对各种支付方式的涵义、利弊进行了比较研究,并对各种支付方式混合模式进行了理论分析。2002年镇江在全国首家推出了全民社会医疗保险制度,逐步构建起了多层次全民社会医疗保障体系。本文总结追述了镇江十年医疗保险改革过程中医疗保险费用支付方式四个阶段的演变过程,并通过构建函数模型、运用博弈论和信息经济学基础理论分析了镇江医疗保险支付方式运行演变的理论内核。从纵向和横向二个维度对镇江医疗保险支付方式的运行效果进行了评估总结。并对镇江医疗保险支付方式的适用性进行了分析。对镇江与四种典型医疗保险国家的支付方式进行了比较总结。作者根据相关理论和镇江医疗保险支付方式运行的实践,对制定医疗保险支付办法需要考虑的问题进行了分析,提出了医疗保险基金预算管理、“二次付费”应“多维控制、弹性决算”,支付方式应随各种特殊情况动态调整、精细化管理,多样化管理等一系列的创新概念和建议。

论文目录:

摘要

Abstract

第1章引言

1.1 问题的提出

1.1.1 疾病风险和医疗保险

1.1.2 第三方付费的主要特征和制度风险

1.1.3 支付方式对完善医疗保险制度的影响

1.2 选题背景及意义

1.2.1 我国传统城镇医疗保险制度的建立和发展

1.2.1.1 计划经济体制下的公费、劳保医疗制度

1.2.1.2 经济转型时期的医疗保障制度改革

1.2.2 我国新型医疗保险制度的基本框架和新的挑战

1.2.2.1 基本框架

1.2.2.2 成绩与挑战

1.2.3 医疗保险费用支付方式研究的现实意义

1.2.4 本文研究的创新点

1.3 文献综述

1.3.1 以往研究内容及主要结论

1.3.1.1 公共选择理论对医疗保险产品特殊属性的界定

1.3.1.2 信息经济学理论对医疗保险制度的分析

1.3.1.3 博弈论对医疗保险制度下医患保三方关系的分析

1.3.1.4 劳动保障部基本医疗保险费用结算办法研究的主要成果

1.3.1.5 广东省劳动保障厅医疗保险结算办法对比研究的主要成果

1.3.2 以往研究的局限

1.4 本文的研究方法

1.5 论文结构安排

1.5.1 文章组织结构

1.5.2 研究技术路线

第2章理论研究：医疗保险费用支付方式概述

2.1 医疗保险费用支付方式概念的界定

2.1.1 医疗保险费用结算办法的内容

2.1.2 本论文对医疗保险费用支付方式的界定

2.2 医疗保险费用支付方式的理论分析

2.2.1 医疗保险费用支付方式的概念研究

2.2.1.1 医疗保险费用支付方式的概念

2.2.1.2 医疗保险费用支付方式的定位

2.2.2 医疗保险不同支付方式的比较研究

2.2.2.1 各种支付方式的涵义和利弊分析

2.2.2.2 几种支付方式的比较

2.2.3 医疗保险费用支付方式的混合模式研究

2.2.3.1 总额预付方式的混合方法要素

2.2.3.2 按服务单元付费方式的混合方法要素

2.2.3.3 按病种付费方式的混合方法要素

2.2.3.4 其他付费方式的混合方法要素

第3章案例研究:镇江社会医疗保险费用支付方式

3.1 情况概述

3.1.1 镇江市基本情况

3.1.1.1 社会经济总体情况

3.1.1.2 医疗机构基本情况

3.1.1.3 镇江被选择成为试点城市的原因

3.1.2 镇江市政府首家推出社会医疗保险制度

3.2 镇江医疗保险费用支付方式的演变过程

3.2.1 第一阶段（1995－1996 年）：按服务单元付费

3.2.2 第二阶段（1997－1998 年）：总额控制

3.2.3 第三阶段（1999－2000 年）：个帐按实支付，统筹总额控制

3.2.4 第四阶段（2001－2004 年）：总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合

3.3 镇江社会医疗保险费用支付方式的理论内核

3.3.1 镇江医保费用支付方式的函数模型创建分析

3.3.2 镇江医保费用支付方式的博弈论与信息经济学基础理论分析

3.4 镇江社会医疗保险费用支付方式运行效果的综合评估

3.4.1 镇江社会医疗保险费用支付方式运行效果的纵向评估

3.4.1.1 基金节余与互济能力的评估

3.4.1.2 基金支付机制的评估

3.4.1.3 健康保障实现程度的评估

3.4.1.4 经济负担程度的评估

3.4.2 镇江社会医疗保险费用支付方式运行效果的横向评估

3.4.3 镇江社会医疗保险费用支付方式运行效果的评估总结

3.5 镇江社会医疗保险费用支付方式的推广适用性分析

3.5.1 适用镇江模式医保费用支付方式的前提条件

3.5.2 推广镇江模式医保费用支付方式的设想

第4章国外经验：典型国家的医疗保险费用支付方式

4.1 典型国家医疗保险模式及支付方式的主要特点

4.1.1 德国医疗保险模式及主要支付方式

4.1.2 英国医疗保险模式及主要支付方式

4.1.3 美国医疗保险模式及主要支付方式

4.1.4 新加坡医疗保险模式及主要支付方式

4.2 镇江与典型国家的医疗保险支付方式比较

4.3 国外医疗保险支付方式的发展趋势

第5章总结与建议

5.1 制定医疗保险支付办法需要考虑的问题

5.1.1 基金平衡问题

5.1.2 权衡各种因素问题

5.1.3 引导激励问题

5.1.4 与有关政策配套实施问题

5.2 制订医疗保险支付办法的建议

5.2.1 引入基金预算管理制度

5.2.2 “二次付费”要“多维控制、弹性决算”

5.2.3 动态调整、精细化管理

5.2.4 多样化管理

5.3 需要进一步研究的问题

参考文献

致谢

附录A 与镇江市医疗保险局林枫局长访谈记录

附录B 与镇江市医保局周副局长访谈记录

附录C 与镇江医疗保险结算中心副主任李一平的访谈记录

附录D 与镇江市中医院副院长史亚祥的访谈

附录E 与镇江恒顺醋厂政工部王部长的访谈

个人简历、在学期间发表的学术论文与研究成果

发布时间: 2007-03-14

参考文献

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