丁皓蕾1李晖2
（1江苏省苏北人民医院225001）
（2扬州市妇幼保健院225000）
【摘要】目的：分析我院骨科置管患者意外拔管、脱管的原因并提出有效的防护措施。方法：对我科留置管道患者261例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：有16例次发生意外拔管,其中深静脉导管2例次，切口引流管7例次，尿管5例次，VSD引流管2例次。其中因操作不当而拔管的2例次，占12.5%，因护理评估不足，没有及时采取相应措施而拔管的14例次，占87.5%。结论：针对16例非计划性拔管发生的原因，采取实施管道评估、加强管道标识管理等护理防范措施可使骨科的管道管理更安全，降低非计划性拔管的发生。
【关键词】骨科手术；意外拔管；防范措施
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）34-0289-02
非计划性拔管是指插管脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起的拔管[1]。非计划性拔管是一种护理意外，是护士进行管道管理中的一个严重并发症[2]，
如果处理不当将会给患者带来非常严重的后果。通过对16例骨科患者非计划性拔管原因的分析，现报道如下：
1.临床资料
选取我院骨科自2012年5月至2014年5月骨科术后意外拔管患者16例,其中男性10例，女性6例；年龄18～76岁，平均年龄48.8岁；
2.结果
深静脉导管32例次，切口引流管61例次，尿管103例次，VSD导管65例次。共发生意外拔管16例次，其中深静脉导管2例次，切口引流管7例次，尿管5例次，VSD引流管2例次。其中因操作不当而拔管的2例次，占12.5%，因护理评估不足，没有及时采取相应措施而拔管的14例次，占87.5%。
3.原因分析
3.1患者方面
躁动与意识障碍：骨科全麻术后病人多有精神症状,，表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。夜间植物神经功能不稳定，呼吸频率及心率降低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，容易导致大部分患者在睡眠状态拔管。
疼痛、不适：是发生非计划性拔管的主要原因[3]。留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感，对插管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，导致意外拔管。
3.2医护方面
不能有效固定导管，导管固定欠稳，管道质量的好坏，也影响固定效果。中心静脉插管、引流管未用缝线固定,以至病人活动时在较强的外力作用下脱出。导尿管因水囊充水不足，气囊漏气等气囊问题或者女性尿道口松弛受到外力强行牵拉而造成滑脱。
对患者没有有效的约束措施或措施不到位，清醒患者意外拔管多见。对烦躁或有拔管倾向的高危病人，没有合理运用镇静剂，如术后麻醉未醒、浅睡眠等朦胧状态病人未采取有效的肢体约束或因约束带捆绑过松等都可使病人解开约束带自行拔管。
护理人员的数量、素质、责任心：护理人员不能按照标准的床位比例分配，超负荷运转或无法顾及。护理人员没有防范意识及责任心不强也是关键所在。还有部分护士对防止计划性外拔管经验不足，护理操作时（如搬动患者）未能妥善固定好导管，动作过猛，致导管脱出。
沟通不到位：护士对于这些心理需求没有及时给予满足和进行有效的沟通，家属的配合协同作用减弱，这些都从而导致非计划性拔管的产生。
4.预防措施
医患沟通是很好的预防措施：①采取有效的沟通方式，对神志清醒的患者，医护人员了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张心理，以增强安全感。②做好患者及陪护的知识宣教，反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道管理的方法。
加强管理和技术培训，特别是中夜间护士的管理，在朱胜春[4]等的报道中，76.36%意外拔管事件在夜间发生，14.55%在白天，完善交接班制度，选用有丰富经验的护士。加强学习培训，提高防范意识和预知能力。
规范护理工作：建立非计划性拔管应急流程及登记本，有针对性的制定交接班制度。规范护士操作常规。对科室发生的每一例非计划性拔管均作讨论脱管原因，改进操作流程。对于躁动患者，在搬运和翻身时一定要约束好患者后再进行其他护理操作。加强重点时段管理，尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者，在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌,随时提醒家属、陪护人员、医务人员时刻防范导管滑脱的意外发生。加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。每班记录留置管道深度，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。
加强医护合作，文献报道[5]，降低意外拔管的发生率医护合作是关键。对意识不清并烦躁不安患者要适当镇静和肢体约束。
选择合适的管道，改进固定方法：①选用材质柔软、管径细的新型材料，增加患者的舒适度。②根据病人的身高、体型选择管道的型号，确定插管深度。③妥善固定导管。
选择合适的约束保护，充分评估患者的意识状态、躁动程度、接受程度，选择合适的约束保护，并经常检查约束带有无松散。约束带放置的位置不能离床头太近，约束带绑扎双手距离导管至少20cm，使用约束带时应密切观察局部血运，定时松开。必要时可应用无指手套约束患者。
5.结论
随着骨科的快速发展，尽管配备了各种先进的监护设备和更强的医护力量，有些错误或并发症还是不可避免，如患者的非计划性拔管。只有充分认识非计划性拔管的原因，采取有效的安全防范措施，才能使非计划性拔管率降到最低限度，全面提高骨科术后患者的护理质量。
【参考文献】
[1]邹晓清.风险管理在临床护理管理中的运用[J].护理管理杂志,2003,3(6):22-23.
[2]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志,2006,41(1):68-71.
[3]潘瑶,钟丽强,李静.气管插管意外拔管原因分析及护理对策[J].天津护理,2004,12(4):246.
[4]朱胜春,金钰梅.住院患者意外拔(脱)管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志,2009,44(3):256-258.
[5]庄一渝，袁莲凤．医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管发生率［J］．护士进修杂志，2007，22（5）：417-419．