吴军业（江苏省连云港市赣榆县赣马镇卫生院骨科222124）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）41-0043-02
【摘要】目的探讨用普通钢板和带锁髓内针治疗胫骨骨折不愈合的疗效。方法对2000年1月至2010年收治的42例胫骨骨折不愈合病例进行回顾性分析。结果42例随访时间1～2年，平均18个月，按骨折临床愈合标准[1]进行评定，带锁髓内针内固定和普通钢板内固定治疗效果有显著差异。结论带锁髓内针内固定是治疗胫骨骨折不愈合的有效方法。
【关键词】胫骨骨折不愈合普通钢板带锁髓内针
1资料与方法
1.1临床资料：42例中，男性24例，女性18例，年龄23～64岁，平均35.4岁；左侧骨折23例，右侧骨折19例；合并腓骨骨折34例。骨折部位：上段4例，中段13例，下段25例；受伤原因：跌倒伤16例，击伤8例，车祸伤18例。骨折首次处理方法：普通钢板固定13例，带锁髓内针固定11例，外固定支架固定8例，石膏或夹板固定10例。其中，采用普通钢板固定治疗胫骨骨折不愈合20例，用带锁髓内针22例。从受伤到再次手术内固定后植骨治疗的时间为6～9个月，平均为7.2月。
1.2手术方法：采用硬膜外麻醉，病人仰卧位，消毒手术区及下腹部以备取髂骨。取原刀口或胫骨外侧切口，先取出内固定物，凿除骨折端的硬化骨及不健康骨，见到骨断面渗血。骨折端的骨膜少剥离，以便植骨区更好的重建血运。取髂骨备用。带锁髓内针治疗组，患者膝关节屈曲，取膑韧带内侧作4cm长切口，于胫骨结节上近胫骨平台前缘用尖锥开放髓腔，扩髓后插入髓内针，髓内针固定远折端，叩击足跟后上下锁针，应注意可能发生脂肪栓塞综合症。普通钢板治疗组，直接将钢板固定于胫骨外侧，钢板长度至少是骨折端直径的5倍以上，远近骨折端分别至少要4枚螺钉固定。两组骨折端缝隙都塞入约0.5cm大小碎髂骨粒，固定结束后骨折端周围敷以髂骨松质骨粒，伤口皮肤紧张者行后侧或外侧皮肤切口，在深筋膜下游离成“双蒂”推移皮瓣，新创面全厚植皮。
1.3术后处理：合理应用抗生素防感染。带锁髓内针组术后1天即可练习膝关节伸屈，术后3天下地不负重扶拐行走，不需外固定。普通钢板组，术后石膏托外固定，术后锻炼应循序渐进，根据临床表现和X线片提供的情况，确定患肢功能锻炼开始的时间、方式、程度，证实骨折已愈合，才能完全负重，一般应在术后6～8周。
1.4骨折不愈合标准[2]：骨折经治疗，超过6个月以上，且经再度延长治疗时间，仍未达到骨性愈合。X线片显示为骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭，临床上骨折处有假关节活动。
1.5骨折愈合标准：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④拆除外固定后，不扶拐能在平地上连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。
1.6观察指标：从平均住院时间、并发症发生率、骨折愈合率等方面对两种不同治疗方法进行比较评价，其中并发症包括伤口感染、膝关节伸屈功能受限、褥疮等。
1.7统计等方法：计量资料进行t检验；计数资料进X2检验，采用spss13.0软件处理，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1平均住院时间比较：普通钢板组住院时间为13～24天，平均为（18.3±4.6）天；带锁髓内针组住院时间为11～22天，平均为（17.4±5.2）天。两组差异无统计学意义（t=3.231，p＞0.05）。
2.2并发症比较，见表1。
表1普通钢板组与带锁髓内针组并发症发生率比较表
结果显示：普通钢板组并发症发生率高于带锁髓内针组，差异有高度统计学意义（x2=16.414，P＜0.05）。
2.3骨折愈合率率比较，见表2。
表2普通钢板组与带锁髓内针组骨折愈合率比较表
内固定方法骨折愈合情况
骨性愈合（例）不愈合（例）愈合率
普通钢板（n=20）14670%
带锁髓内针（n=22）220100%
结果显示：带锁髓内针组的骨性愈合率高于普通钢板组，差异有高度统计学意义（x2=17.235，P＜0.05）。
3讨论
3.1胫骨解剖特点：胫骨全长在前侧位于皮下。表面无肌肉覆盖，中、下段无肌肉附着，血液循环主要靠胫骨中段滋养动脉。滋养动脉在滋养管内穿行一段距离后分布于胫骨中下段，胫骨中下段骨折后损伤滋养血管而影响胫骨血供。而胫骨周围血供较少，骨折端主要靠骨膜血供，血液循环差。这是胫骨中下段不愈合或延迟愈合发病率较高的解剖学基础。
3.2带锁髓内针治疗胫骨骨折优点：带锁髓内针治疗胫骨骨折，既能保持胫骨长度，又可控制旋转，稳定骨折端，负重时又能刺激骨折愈合，是一种弹性固定。骨折端均匀地承受轴向压力，避免剪、折、扭等有害应力，最大限度克服了应力遮挡作用，因此骨折愈合较快，特别胫骨不愈合的病人病史较长，需要解放关节进行功能锻炼，防止关节僵硬，影响功能，而带锁髓内针固定后不用外固定，减少肢体长期固定后的各种并发症。这是普通钢板所无法比拟的。
总之，胫骨骨折不愈合的内固定后植骨的治疗方法很多，优缺点各异，但应慎重选择普通钢板，最可靠的固定方法是带锁髓内针固定，此方法手术损伤小，出血少，时间短，固定作用强，对全身的救治常起到关键的有利作用[3]。应首先考虑选用。
参考文献
[1]洪光祥，外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004,748.
[2]洪光祥,外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,759-760.
[3]王亦璁,骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2002,325.